不同支架肝静脉端形态对经颈静脉肝内门体分流术后疗效的影响

任洪成，王 斌，邵长刚，迟国庆，刘 瑞，王华明，丁明超

经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）通过在肝静脉或下腔静脉与门静脉分支间建立分流道，置入金属支架分流门静脉血流从而降低门静脉压力，是治疗门静脉高压相关并发症安全有效的微创手段［1-2］。然而，肝性脑病和分流道失效一直是TIPS 后面临的问题，最初TIPS 后1 年的再狭窄率可高达50%左右［3-4］。与早期采用裸支架建立TIPS 分流道相比，裸金属支架和覆膜支架的联合使用提高了分流道的通畅率，减少了肝性脑病的发生率，但存在裸支架联合覆膜支架结合处成角致分流道失功的问题［5-8］。Viatorr 支架在TIPS 中的应用进一步提高了分流道的通畅率，术后2、4 和6 年分流道初次通畅率分别为74%、62% 和50%［9］。Viatorr支架分为前端2 cm 门静脉裸区和聚四氟乙烯覆膜肝实质区，与裸支架相比，Viatorr 支架肝静脉端覆膜区位于下腔静脉肝静脉结合处理论上可影响肝静脉的血流动力学变化。国内外的研究报道，TIPS中选择门静脉左支做为分流道，较选择门静脉右支可降低TIPS 后肝性脑病的发生率和分流道失功率［10-13］。本研究回顾性分析TIPS 中分流道支架延伸至下腔静脉肝静脉结合处时，不同分流道支架肝静脉端对术后疗效的影响；比较分流道肝静脉端裸支架和覆膜支架的临床疗效、安全性及住院时间。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018 年5 月至2020 年10 月在航天中心医院接受TIPS 治疗的67 例门静脉高压症患者的临床资料。TIPS 分流道支架延伸至下腔静脉肝静脉结合处。入选标准：①年龄18～80 岁；②难治性食管或胃底静脉曲张破裂出血；③顽固性肝性腹腔积液；④布加综合征。排除标准：①合并严重心脏功能衰竭、肝肾功能不全；②严重凝血功能障碍；③对含碘造影剂过敏；④未有效控制的脓毒血症。本研究已通过医学伦理委员会的批准（IRB00006761M2020301）。

1.2 治疗方法

术者根据影像学检查资料明确和评估肝静脉和门静脉的通畅性及空间位置关系，同时设计穿刺道路径。常规颈内静脉穿刺，引入RUPS-100 鞘管（美国Cook 公司）于下腔静脉内，经肝右静脉或肝中静脉穿刺门静脉，引入超滑导丝进入门静脉及脾静脉内，将RUPS-100 外鞘跟进至门静脉主干内，行门静脉造影及压力测定。Cobra 导管（美国Cook公司）超选入曲张的胃冠状静脉行弹簧圈栓塞治疗。采用球囊预扩张分流道，根据分流道支架肝静脉端形态分为分流道肝静脉端裸支架组和覆膜支架组。

分流道肝静脉端裸支架组：裸支架联合覆膜支架建立分流道，先引入直径8 mm 或10 mm 金属裸支架（INNOVA 支架，美国Boston 公司；E.LUMINEXX 支架，美国Bard 公司），延伸至肝静脉下腔静脉结合处，再引入直径8 mm 或10 mm Fluency 覆膜支架（美国Bard 公司）覆盖肝实质段，选择相同直径的球囊行后扩张治疗。最后行门静脉及分流道造影并复测门静脉压力，将门静脉压力梯度控制在＜12 mmHg 或较基线下降25%。

分流道肝静脉端覆膜支架组：采用8 mm 或10 mm Viatorr 支架（美国GORE 公司）建立分流道，先释放支架前端2 cm 的裸区，然后边退支架边造影，直至圆形不透射线的标记环位于门静脉肝实质连接处，释放覆膜区。支架覆膜区延伸至肝静脉下腔静脉结合处，使用与Viatorr 支架相同直径的球囊扩张支架覆膜区以及肝静脉与门静脉穿刺点处，使“束腰征”完全消失。再次行门静脉及分流道造影并复测门静脉压力，将门静脉压力梯度控制在＜12 mmHg 或较基线下降25%。

一般治疗及药物治疗：术后低蛋白饮食，保持大便通畅，根据患者病情给予保肝、抗凝、降血氨等治疗。

1.3 随访和疗效评价

主要通过门诊随访，无法门诊随访时采用电话或微信咨询的方式随访。术后1～3 个月常规进行第1 次随访，以后每半年或1 年复查1 次。主要指标为术后分流道通畅率、肝性脑病未发生率和生存率；次要指标为住院时间、不良事件发生率。分流道失功定义为彩超测量的分流道直径＜50%，分流道血流速度＞200 cm/s 或＜90 cm/s。肝性脑病根据West-Haven 分级评估。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t 检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数（%）表示，比较采用卡方或Fisher 精确检验。使用Kaplan-Meier生存曲线评估两组患者的分流道通畅率、生存率、肝性脑病未发生率，应用Log-rank 检验比较两组患者生存曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

67 例患者中，分流道肝静脉端裸支架组40 例，分流道肝静脉端覆膜支架组27 例。两组患者基线资料比较见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组分流道通畅率比较

分流道肝静脉端覆膜支架组失访2 例，两组患者分流道通畅率的差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。

图1 两组分流道通畅率比较

2.3 两组肝性脑病未发生率比较

分流道肝静脉端覆膜支架组失访2 例，两组患者肝性脑病未发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），见图2。

图2 两组患者肝性脑病比较

2.4 两组生存率比较

分流道肝静脉端覆膜支架组失访2 例，分流道肝静脉端裸支架组中位随访时间为26 个月，分流道肝静脉端覆膜支架组中位随访时间为23 个月，两组患者生存率的差异无统计学意义（P＞0.05），见图3。

图3 两组患者生存率的比较

2.5 两组平均住院日、门静脉压力变化、主要不良事件比较

两组患者平均住院日、门静脉压力变化和主要不良事件发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组平均住院日、主要不良事件比较

3 讨论

TIPS 是目前门静脉高压引起的各种并发症的一种重要介入治疗手段，应用于临床已有30 余年，术中支架的选择、放置方式和位置、术后并发症的预防等问题一直是研究的热点。TIPS 中的介入操作如穿刺肝脏和支架植入时难免会损伤局部肝细胞；TIPS 后经过门静脉分流道的血流未经过肝脏代谢直接回流入心脏，一方面会引起血氨升高和心脏负担加重，另一方面入肝门静脉血流的不足会加重肝细胞损伤引起肝功能受损，分解血氨的能力下降。血氨的升高会导致神经中枢功能异常，从而诱导肝性脑病［14］。脾静脉血流主要汇入门静脉左支，肠系膜静脉血流主要汇入门静脉右支，肠系膜静脉的血氨浓度＞门静脉右支＞门静脉左支＞脾静脉＞腔静脉［15］。国内外的研究表明，分流道支架门静脉端的不同对肝硬化门静脉高压症患者疗效产生不同的影响。研究表明，TIPS 中支架肝静脉端延伸至肝静脉下腔静脉结合处时可提高分流道的通畅率［16］。Viatorr 支架由2 cm 固定长度的金属裸支架前端部分和可选择长度的聚四氟乙烯肝静脉端覆膜部分组成。理论上Viatorr 支架肝静脉端延伸至肝中静脉下腔静脉结合处时，支架肝静脉端覆膜区阻挡肝左静脉和肝右静脉回心血流时加重肝脏负担，导致从TIPS 支架内的血流增加引起肝性脑病发生率的提高。TIPS 后肝脏门脉灌注下降是术后肝功能受损的主要原因。本研究发现，行经颈静脉肝内门体分流道肝静脉端裸支架组和覆膜支架组术后的肝性脑病未发生率、生存率差异无统计学意义。可能的原因如下：①TIPS 后常规给予饮食控制、保持大便通畅、药物治疗等措施预防肝性脑病的发生。②肝性脑病的评估主要采用West-Haven 分级标准，神经心理学或生理学异常而认知功能正常的轻微型肝性脑病患者不易被识别。③TIPS 后肝功能损伤绝大部分会逐渐恢复，一方面因为术后肝脏本身对门脉灌注的减少有一个适应代偿的过程；另一方面，术后门脉血流动力学的改变也可能会有一个重新分布的过程。

理论上，Viatorr 支架柔顺性较Fluency 血管覆膜支架的顺应性好，随着肝硬化病情的进展和支架本身弹性回直，裸金属支架联合Fluency 血管覆膜支架容易出现“成角”或“盖帽”等问题，从而导致分流道狭窄，食管胃底静脉曲张患者再出血的发生。既往有研究显示，Viatorr 支架行TIPS 后的分流道通畅率高于裸支架联合覆膜支架［17-19］。本研究中虽然分流道肝静脉端覆膜支架组的分流道通畅率高于分流道肝静脉端裸支架组，但差异无统计学意义。这可能与裸支架联合覆膜支架组建立的分流道延伸至肝静脉/下腔静脉结合处有关，尽量避免了因Fluency 血管覆膜支架远期回直效应引起的“成角”或“盖帽”等问题，降低了分流道失功率［16］。本研究中分流道肝静脉端裸支架组先释放金属裸支架，再植入Fluency 血管覆膜支架，即金属裸支架近心端通过肝静脉延伸至肝静脉/下腔静脉结合处，远心端位于门静脉主干，裸支架通过分流道肝实质形成压迹，根据其直径选择相应的Fluency 血管覆膜支架可对分流道肝实质段进行精确定位，与Viatorr 支架肝静脉端覆膜段阻挡肝静脉/下腔静脉结合处血流相比，可以最大程度地减少覆膜支架肝静脉端对入肝门静脉血流的影响。

TIPS 中对血管的损伤和术后支架的植入容易造成分流道血栓的形成，理论上抗凝治疗可降低这一并发症的发生，但可增加出血的风险。因此，TIPS后抗凝治疗需全面权衡风险和获益的大小。目前，TIPS 后具体抗凝治疗方案尚未达成共识［20］。有Meta分析认为，没必要对TIPS 后肝硬化患者进行常规抗凝治疗［21］。本研究中的患者术前常规给予保肝治疗，术后患者无抗凝禁忌时皮下注射低分子肝素进行抗凝治疗。分流道肝静脉端覆膜支架组出现1 例门静脉血栓形成，这可能与Viatorr 支架肝静脉端延伸至肝中静脉下腔静脉结合处时，支架肝静脉端覆膜区可阻挡肝左静脉和肝右静脉回心血流，进一步降低未放置支架的门静脉分支内的血流流速有关。分流道肝静脉端裸支架组围手术期主要不良事件的发生高于分流道肝静脉端覆膜支架组，但差异无统计学意义。

总之，不同分流道支架肝静脉端行TIPS 的疗效和安全性相当。鉴于本研究为小样本回顾性研究，存在一定的局限性，尚需更高质量的随机对照研究进一步验证。