血管内超声指导药物涂层球囊介入治疗原位冠状动脉病变临床效果

刘洁银，鲍 骏，苏 衡，施晶晶，尚 晖，蔡文渊，王锡惠，过云峰，高长征，陈翀昊，李云飞，吴学明，王广艳，顾 鑫，王晓彦

近年来药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）治疗原位血管病变和大血管病变的效果和安全性越来越受关注，循证证据逐渐增多［1-3］。紫杉醇涂层球囊与植入支架相比，可抑制血管平滑肌细胞增殖，保持血管通畅，无支架内再狭窄及晚期支架内血栓形成风险［4-7］。与传统药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）相比，DCB 术后双联抗血小板药物治疗时间缩短，出血风险减少［3，8］。国际DCB 共识小组2020 年对之前建议进行更新，认为DCB 术益处与粥样斑块消退和血管正性重构有关，尤其推荐其应用于小血管、分叉病变，支架内再狭窄病变［1］，在充分预处理后对大血管病变的应用增加。血管内超声（IVUS）检查与冠状动脉造影（CAG）相比，可反映冠状动脉病变性质、严重程度及累及范围，有助于术者充分评估血管预处理情况，并进一步选择合适的介入治疗方式，更精确地评估病变血管即时和远期情况［9-11］。本临床研究拟通过IVUS 评估冠心病患者冠状动脉原位病变影像学改变，进一步评价DCB 介入治疗对原位冠状动脉大血管病变的效果及远期变化。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2022 年2 月至2022 年12 月因不稳定型心绞痛、急性非ST 段抬高型心肌梗死及稳定型心绞痛在江南大学附属医院接受CAG 检查及DCB 治疗的64 例冠心病患者。纳入标准：①符合冠心病诊断，CAG 显示冠状动脉直径狭窄＞50%；②年龄≥18 岁；③同意使用IVUS 检查。排除标准：①DCB 治疗后靶病变植入补救性支架；②美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级≥Ⅲ级，左心室射血分数＜30%；③支架内再狭窄；④有冠状动脉旁路移植术史；⑤凝血功能异常，双联抗血小板药物有禁忌。本研究方案经江南大学附属医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署手术知情同意书。

收集患者基线资料年龄、性别、体质量指数（BMI）、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史等。记录与动脉粥样硬化相关生化指标，如糖化血红蛋白（HbA1C）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肌酐（Crea）等。所有患者行CAG 检查前均予负荷剂量双联抗血小板药物，常规应用他汀类药物，并依据患者具体情况，应用β 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9 型（PCSK9）抑制剂、降糖药［主要包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂］等药物。

1.2 冠状动脉病变及预处理

CAG 检查结果提示冠状动脉原位狭窄病变，先行充分预处理（半顺应性球囊、非顺应性球囊、切割球囊、棘突球囊、双导丝球囊等），依据预扩张结果判断是否适合行DCB 治疗。如果同时满足以下3 种情况，可使用DCB 治疗［1］：①狭窄病变预处理后无C 型及以上夹层；②心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流分级3 级；③残余狭窄＜30%。如果充分预扩张后未满足以上任何一项，则植入冠状动脉支架。

1.3 IVUS 测量方法

采用OptiCross 血管内超声系统（美国Boston 科技公司），以1 mm/s 自靶病变以远10 mm 以上进行自动回撤，至靶病变近端1 mm 为止，由2 名研究者同时独立进行影像分析，采用边支标记位置匹配等方法对术前、术中、术后靶病变进行测量。所有患者至少接受2 次及以上IVUS 检查，直至预处理满意，管腔腔面积和斑块负荷达标，无C 型以上夹层。测量依据国际统一标准［12］。

1.4 定量CAG 分析测量

采用定量CAG 分析（QCA）测量DCB 治疗前后及随访时靶病变血管病变长度、参考管腔直径及最小管腔直径，并对其术前、术后及复查结果进行比对分析。

1.5 观察指标

观察两组术后即刻及10 个月随访CAG 靶血管情况，主要包括术后即刻管腔直径获得。随访时行QCA 测量计算晚期管腔丢失（LLL）、管腔净获得及直径狭窄率。记录随访期间主要心血管不良事件（MACE），如再次心肌梗死、死亡、靶血管再次血运重建等发生率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以样本频数（%）表示，组间比较用χ2检验。正态分布的计量资料以±s 表示，组间比较用独立样本t 检验；非正态分布的以M（P25，P75）表示，组间比较用Mann-Whitney U 检验。本次研究中的检测均为双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入64 例患者（大血管组40 例，小血管组24 例），大多为男性，随访10 个月。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。两组患者病变整体复杂程度较高，多支病变占比较高，其中美国心脏协会（AHA）病变分级B2/C 级占比＞50%；DCB 术后夹层发生率均较低，且近95%患者达到TIMI 血流分级3 级；病变血管支数、靶病变所在血管、病变预处理方式、AHA 病变分级B2/C级占比、造影可见夹层、TIMI 血流分级3 级占比、预扩压力、后扩压力、DCB 直径和长度比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组冠状动脉病变特征比较

大血管组DCB 术后即刻最小管腔面积、最小管腔直径大于术前，斑块负荷明显低于术前（均P＜0.05）；小血管组术后即刻最小管腔面积大于术前，斑块负荷明显低于术前（均P＜0.05）；两组术前、术后即刻外弹力膜（EEM）面积、偏心指数（EI）、重构指数（RI）无统计学意义（均P＞0.05），见表3。两组患者术前及术后病变长度、参考管腔直径、最小管腔直径及术后即刻管腔直径获得比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；两组随访时LLL、管腔净获得比较差异无统计学意义（均P＞0.05），大血管组、小血管组分别出现靶病变再狭窄2 例、1 例，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。两组随访期间均无急性心肌梗死、心血管死亡事件发生。

表3 两组DCB 术治疗前后IVUS 检测指标比较

表4 两组DCB 术治疗前后及随访时QCA 测量指标比较

3 讨论

《药物涂层球囊应用德国专家共识》［2］和《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》［3］推荐，将病变参考血管直径≥2.8 mm 定义为大血管病变。本研究根据DCB 临床中使用直径范围2.0～2.25～2.5～2.75～3.0～3.5 mm 不等，将大血管病变定义为血管直径≥2.75 mm。《血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识》［13］中指出，对于血管直径≥3 mm、非左主干病变管腔面积≤4 mm2，血管直径≤1.8 mm、斑块负荷＞70%，血管直径＜3 mm，管腔面积＜2.8 mm2行介入治疗。本研究结果显示，IVUS 指导下采用DCB 治疗原位冠状动脉病变安全且疗效好。IVUS血管腔内影像相对于传统造影更具优势，选择预扩张球囊并参考血管直径1∶1 进行扩张，根据IVUS 检查选择顺应性球囊、非顺应性球囊、切割球囊、震波球囊、旋磨等进行DCB 充分预处理，使残余狭窄≤30%，TIMI 血流分级3 级，无C 型以上夹层是适合的。本研究中大血管组和小血管组一样安全，DCB术后未发生明显影响血流的C 型以上夹层，管腔面积、直径较术前明显增加且斑块负荷降低，EI 和RI无明显差异。IVUS 能准判断病变性质，指导旋磨等充分预处理，避免CAG 对于模糊、迂曲、钙化病变的局限性，同时可及时发现夹层等并发症，准确选择合适的DCB 介入治疗。DCB 表面涂以抗增殖药物紫杉醇，球囊扩张时到达冠状动脉靶病变，扩张后向冠状动脉血管壁释放紫杉醇分子结合，从而达到抑制血管内膜增生的效果。DCB 有以下优势：①血管内介入无植入，减少炎症反应和血栓发生率；②术后仅需1 个月双联抗血小板聚集治疗，与支架植入后1 年双抗双联抗血小板聚集相比明显缩短，尤其适用于高出血患者；③保留血管自身结构，后续如有再狭窄可有机会植入支架。以往DCB更多用于支架内再狭窄、小血管病变、分叉病变等，随着临床应用深入，目前可用于处理伴有高出血风险、糖尿病和急性冠状动脉综合征等临床状况的原位血管病变、大血管病变，并展开了相关探索研究。一项单中心前瞻性观察研究对120 例直径＞3 mm原位血管病变患者进行长达12 个月随访，结果显示DCB 应用于原位大血管病变有较好的可行性、安全性及疗效［14］。Rosenberg 等［15］采用DCB 治疗原位大血管病变（直径＞2.75 mm）并随访9 个月，结果显示与原位小血管病变治疗相比，靶血管再次血运重建率、MACE 发生率差异均无统计学意义，认为DCB 治疗原位大血管病变具有较好的安全性和可行性。Yu 等［16］采用DCB 治疗原位大血管病变（直径＞2.8 mm）并随访10 个月，结果显示与原位小血管病变治疗相比，QCA 测量LLL、MACE 发生率差异均无统计学意义。本研究显示，DCB 治疗原位冠状动脉大血管病变（直径≥2.75 mm）的效果与小血管病变相当，拓展了DCB 在冠状动脉原位病变治疗中的循证证据。

本研究结果显示，IVUS 指导下对原位冠状动脉大血管病变充分预处理后使用DCB 治疗是安全有效的，随访10 个月后复查CAG 结果较满意。使用QCA 软件测量CAG 血管LLL，大血管组与小血管组相比差异无统计学意义，无临床急性心肌梗死等发生，随访10 个月临床MACE 发生率无明显增加。但本研究样本量较小，为单中心非随机对照研究，期待进一步开展多中心大样本研究。