罗哌卡因用于老年全膝关节置换术后患者不同神经阻滞镇痛方案效果评价

刘文平, 王国瑞, 王 伟, 耿浩洋, 刘 彬, 马占桥, 王建华

1.沧州中西医结合医院 麻醉科,河北 沧州 061000;2.正定县人民医院 骨科,河北 正定 050800

膝关节骨性关节炎好发于老年人群,病情严重者临床表现为严重的关节功能障碍和关节组织变形[1]。全膝关节置换术可促进患者膝关节功能恢复,但患者术后疼痛剧烈。因此,良好的术后镇痛方案对于促进患者术后恢复具有重要意义[2]。静脉自控镇痛主要通过镇痛泵和静脉通路将镇痛药物注入患者体内,镇痛效果尚可,但患者不良反应较多[3]。连续收肌管阻滞镇痛、连续股神经阻滞镇痛均通过神经阻滞的方法对患者进行镇痛,但两者镇痛效果均不全面[4-5]。连续收肌管阻滞联合坐骨神经阻滞镇痛可对患者膝关节进行全面镇痛,其镇痛药物为罗哌卡因,是一种通过抑制神经细胞钠离子通道进而阻断神经兴奋与传导的长效酰胺类局部麻醉药,临床镇痛效果良好[6-7]。目前,罗哌卡因用于神经阻滞对老年全膝关节置换术患者的镇痛效果尚未完全明确。本研究旨在探讨罗哌卡因用于老年全膝关节置换术后患者不同神经阻滞镇痛方案的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年3—8月沧州中西医结合医院收治的240例行全膝关节置换术的老年膝关节骨性关节炎患者为研究对象。纳入标准:膝关节骨性关节炎诊断符合《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[8]的相关标准;首次行膝关节手术。排除标准:双侧膝关节置换;合并骨髓炎、骨质疏松等骨关节疾病。采用随机数字表法将患者分为自控镇痛组、收肌管阻滞组、股神经阻滞组及联合阻滞组,每组各60例。自控镇痛组中,男性32例,女性28例;年龄60～75岁,平均年龄(70.43±2.11)岁。收肌管阻滞组中,男性31例,女性29例;年龄60～75岁,平均年龄(70.73±2.32)岁。股神经阻滞组中,男性32例,女性28例;年龄60～75岁,平均年龄(70.63±2.41)岁。联合阻滞组中,男性35例,女性25例;年龄60～75岁,平均年龄(70.48±2.42)岁。各组患者性别、年龄等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 镇痛方法 (1)自控镇痛组术后给予静脉自控镇痛。患者术中建立好静脉通路,与一次性镇痛泵连接,氢吗啡酮(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字20120100,规格2 ml:2 mg)10 mg,托烷司琼(江苏恒瑞医药股份有效公司,国药准字20061193,规格5 ml:5 mg)10 mg,右美托咪定(杨子江药业集团有限公司,国药准字20183219,规格2 ml:0.2 mg)100 μg生理盐水稀释至150 ml,背景输注速率2 ml/h,追加2.5 ml/次,时间15 min,连续使用72 h。(2)收肌管阻滞组术后给予连续收肌管阻滞镇痛。患者术后平卧,经超声识别股动脉、缝匠肌、收肌管等重要组织,22 G外周神经丛刺激针以平面内技术由股动脉外侧缝匠肌深面进针,针尖抵达股动脉及隐神经的侧方后注入20 ml 0.15%罗哌卡因(瑞典Astra Zeneca AB公司,进口药品注册证号H20140764,规格10 ml:75 mg),用18 G连续神经丛阻滞套件进行连续收肌管阻滞,将连续神经阻滞导管在目标神经周围间隙内置入4～5 cm,稳妥固定并连接镇痛泵,镇痛药物为0.15%罗哌卡因,右美托咪定100 μg生理盐水稀释至300 ml,背景输注速率4 ml/h,追加剂量5 ml,锁定时间30 min。(3)股神经阻滞组术后给予连续股神经阻滞镇痛。将探头放置于腹股沟折痕上下1 cm的范围内扫查,通过倾斜、旋转探头获得最佳血管神经短轴切面。超声图像由浅入深大致可见3层结构,浅层为皮肤和皮下脂肪,外侧有时可见部分缝匠肌,中层由外向内可见股神经、股动脉和股静脉,深层为髂肌;22 G外周神经丛刺激针在股神经周围注入0.15%罗哌卡因20 ml,用18 G连续神经丛阻滞套件进行连续股神经阻滞,将连续神经阻滞导管在目标神经周围间隙内置入4～5 cm,连接镇痛泵。镇痛药物配置和使用与连续收肌管阻滞镇痛一致。(4)联合阻滞组术后给予连续收肌管阻滞联合坐骨神经阻滞镇痛。先进行收肌管连续阻滞,后进行坐骨神经组阻滞,收肌管阻滞方法同上。坐骨神经阻滞方法:患者保持平卧,双腿自然放平,以股骨外上髁与股骨大转子顶点连线中上1/3向下旁开约2～3 cm处作为坐骨神经阻滞的体表标志,以短轴法经超声探查患者坐骨神经横断面,22 G外周神经丛刺激针平面法进针接近坐骨神经,在针尖接近坐骨神经时注入负荷剂量20 ml 0.15%罗哌卡因。

1.3 观察指标 各组术后均观察72 h,随访至术后4周。采用视觉模拟评分[9]评价患者术前、术后6 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h的疼痛情况,统计各组被动活动(passive activity score,PVAS)评分、静息状态(resting state score,RVAS)评分,总分均为10分。采用美国特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)评分[10]评价患者术后72 h、术后1周、术后2周、术后4周膝关节功能,总分100分。统计各组观察期间下肢肌无力、瘙痒、尿潴留等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 各组不同时间点疼痛情况比较 各组术前、术后6 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h的PVAS评分、RVAS评分均呈先升高后降低趋势,各时间点比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。各组术后6、12、24、48 h的PVAS评分、RVAS评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组不同时间点疼痛情况比较评分/分)

2.2 各组不同时间点HSS评分比较 各组术后72 h、术后1周、术后2周、术后4周HSS评分均呈持续升高趋势,各时间点比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。各组术后72 h、术后1周、术后2周的HSS评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组不同时间点HSS评分比较评分/分)

2.3 各组不良反应发生率比较 收肌管阻滞组、股神经阻滞组、联合阻滞组总不良反应发生率分别为6.67%(4/60)、11.67%(7/60)、11.67%(7/60),均低于自控镇痛组的41.67%(25/60),差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组不良反应发生率比较/例(百分率/%)

3 讨论

全膝关节置换术通过人工膝关节替换病变膝关节促进患者术后恢复,但患者术后疼痛剧烈,对患者术后恢复产生不良影响[11-12]。目前,老年全膝关节置换术后镇痛方法主要为静脉自控镇痛,其缓解术后疼痛效果尚可,但用药后患者不良反应较多[13-14]。神经阻滞主要包括连续收肌管阻滞镇痛、连续股神经阻滞镇痛,两者均属于局部镇痛方法,安全性良好,但由于其主要阻滞不同的神经,镇痛效果不全面[15-16]。

对于关节手术患者,理想的术后镇痛方案应在阻滞痛觉神经传导的同时,对患者肢体活动功能不产生影响[17]。本研究结果显示,联合阻滞组术后6、12、24、48 h的PVAS评分、RVAS评分均低于自控镇痛组、收肌管阻滞组、股神经阻滞组。分析原因为连续收肌管阻滞联合坐骨神经阻滞属于局部镇痛方法,连续收肌管阻滞可通过对患者股神经股内侧肌支、隐神经、闭孔神经后支等外周神经进行阻滞,有效缓解患者膝关节内部和前侧疼痛;而坐骨神经阻滞可通过阻断患者坐骨神经传导,缓解患者膝关节后方疼痛。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药,其主要通过抑制神经细胞钠离子通道阻断神经兴奋与传导,对神经系统的阻滞作用具有较强的剂量依赖性,浓度为0.15%对感觉神经阻滞效果较好[18]。此外,本研究结果显示,收肌管阻滞组、股神经阻滞组和联合阻滞组总不良反应发生率低于自控镇痛组,分析原因为神经阻滞中罗哌卡因仅作用于患者膝关节局部,药物不进入血液循环,安全性相对更高。

本研究结果显示,联合阻滞组术后72 h、术后1周、术后2周HSS评分均高于自控镇痛组、收肌管阻滞组、股神经阻滞组。术后疼痛是影响老年全膝关节置换术患者关节功能恢复的主要原因。连续收肌管阻滞通过阻滞隐神经等外周神经,有效缓解膝关节内部和前侧疼痛。坐骨神经阻滞可通过阻断坐骨神经传导,缓解膝关节后方疼痛。同时,罗哌卡因对感觉神经阻滞较好,无运动神经阻滞作用,且对患者神经组织和心肌组织毒性较小,因此,不影响患者术后膝关节功能恢复[19]。

综上所述,老年膝关节骨性关节炎全膝关节置换术后采用罗哌卡因用于连续收肌管阻滞联合坐骨神经阻滞镇痛可有效改善患者膝关节功能,降低患者疼痛,具有较好的应用效果。