宽筋散热熨治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折PVP术后残留痛的临床效果及对血清炎症因子的影响

陈晓芳　刘华　蔡志刚　魏爱淳　夏天卫

[摘   要]   目的：观察宽筋散热熨治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）患者经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）后残留痛的临床效果，分析对骨密度及血清炎症因子水平的影响。方法：PVP术后残留有腰背痛的OVCF患者82例，随机分为对照组和观察组各41例。两组均接受钙剂治疗和腰背肌功能锻炼，对照组采用热毛巾外敷治疗，观察组采用宽筋散热熨治疗，2周为1个疗程，治疗2个疗程。比较两组治疗前后中医证候评分、疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、腰椎Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分、压痛点个数、骨密度（bone mineral density，BMD）、血清炎症因子水平及临床疗效。结果：治疗2周、4周时两组患者中医症候评分、VAS评分、ODI评分、压痛点个数均较治疗前降低，观察组治疗2周、4周时中医证候评分、VAS评分、ODI评分、压痛点个数均低于同一时间点的对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗2周、4周时两组患者BMD均较治疗前升高，观察组治疗后BMD均高于同一时间点的对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗2周、4周时两组患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α及HMGB1水平均较治疗前降低，且观察组治疗后血清炎症因子水平低于同一时间点的对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗4周时观察组疗效总优良率为87.81%，明显高于对照组的53.66%，差异有统计学意义 （P<0.05）。结论：宽筋散热熨能明显缓解OVCF患者PVP术后残留痛，改善骨密度，减轻炎症反应，临床效果良好，值得推广应用。

[关键词]   宽筋散热熨；骨质疏松性椎体压缩性骨折；经皮椎体成形术；残留痛；炎症因子

[中图分类号]   R683.2 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.04.017

骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是骨质疏松症的常见并发症。随着我国进入老龄社会，骨质疏松患者逐渐增多，脆性骨折明显增加，其中OVCF占比较高[1]。OVCF患者患处疼痛明显，行走或翻身时疼痛加重，生活质量严重降低，长期卧床可引起或加重各系统继发病变，死亡风险增高[2]。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是近年来开展较多的治疗OVCF的微创手术，具有创伤小、恢复快、对心肺功能影响小等优点，已成为治疗OVCF的首选方法[3-4]，但不少患者术后残留疼痛[5]。研究表明，OVCF患者PVP术后残留痛与腰背筋膜损伤有关[6]。宽筋散是我院院内协定方，具有活血止痛、祛风散寒、补肾强骨的作用，宽筋散热熨治疗腰背肌筋膜炎引起的疼痛等症状效果明显[7]。本研究选择2020年2月—2022年11月在我院治疗的PVP术后残留腰背痛的OVCF患者82例，观察宽筋散热熨治疗的临床效果及其对骨密度和血清炎症因子水平的影响。

1   资料与方法

1.1   一般资料   PVP术后残留腰背痛的OVCF患者82例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各41例。对照组中男性16例，女性25例，平均年齡71.57±6.59岁，病程7.89±1.13天，体质量指数（body mass index，BMI）23.07±2.15 kg/m2；病变部位：T10 2例，T11 8例，T12 10例，L1 12例，L2 6例，L3 3例。观察组中男性15例，女性26例，平均年龄71.63±6.71岁，病程7.92±2.96天，BMI 23.04±2.11 kg/m2；病变部位：T10 3例，T11 7例，T12 11例，L1 13例，L2 5例，L3 2例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）年龄60～80岁；（2）2周内因OVCF而接受PVP术；（3）术后第2天开始有腰背部疼痛，缓解不彻底或缓解一段时间后再现疼痛；（4）术后影像学检查提示无骨水泥渗漏、无脊髓神经损伤、邻近椎体未出现骨折；（5）经皮穿刺部位无红肿及异常渗出。排除标准：（1）术前CT平扫提示合并椎体横突、棘突、椎弓根骨折及伤椎后壁欠完整者；（2）多节段椎体骨折而未全部作PVP治疗；（3）伤后有单和（或）双下肢神经症状者；（4）既往有胸腰椎骨折或手术者；（5）合并腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、脊柱肿瘤及类风湿性关节炎等疾病而影响疼痛评分者；（6）皮肤过敏而不宜中药外敷者；（7）资料不全及失访者。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2   治疗方法   两组患者均口服碳酸钙D3片（国药准字H10950030，辉瑞制药有限公司）1.5 g，1次/日，连续服用4周；口服阿法骨化醇片（国药准字H10950134，重庆药友制药有限责任公司）0.5 g，1次/日，连续服用4周。两组患者均在医护人员指导下采用“五点支撑法”进行腰背肌康复功能锻炼。在上述基础上对照组给予热毛巾外敷，温度以不烫伤皮肤为宜，每次30 min，每天早晚各1次。2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。观察组采用自拟宽筋散热熨治疗，方药：当归、透骨草、伸筋草、海桐皮、羌活、红花、骨碎补、川椒目、续断、肉桂、川芎各40 g，将以上药物打成粉末后装入25 cm×20 cm布袋中，用针线缝好（制作2个中药包交替使用），放入电饭煲中隔水蒸，温度达（65～70） ℃。开始由于药包温度较高，采用轻而快的方式来回熨烫膈俞穴、肾俞穴，药包温度降至45 ℃左右时直接热熨腰背部疼痛处，每次热熨30 min，每天早晚各1次。2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3   观察指标   （1）中医证候评分：参照文献中医证候积分表[8]，治疗前及治疗2周、4周时，根据患者腰背部疼痛程度、舌象、脉象情况记录中医证候评分，分为无、轻度、中度、重度，分别计0分、1分、2分、3分，总分越低则效果越好。（2）疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分：记录患者治疗前及治疗2周、4周时VAS评分，总分10分，分数越高，表示疼痛越严重。（3）腰椎Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分：治疗前及治疗2周、4周时采用ODI问卷表评估患者腰背部功能障碍情况，ODI满分50分，分数越高，表示功能障碍越严重。（4）压痛点个数：压痛点包括第11与第12肋间处、棘突、上下棘突间、伤椎旁1.5 cm左右处、L3椎体横突末端处、髂腰三角区、臀上皮神经进入臀部处。治疗前及治疗2周、4周时记录患者压痛点个数。（5）骨密度（bone mineral density，BMD）测定：分别于治疗前及治疗2周、4周时利用双能X线骨密度仪检测患者左髋部Wards三角BMD。（6）血清炎症因子水平测定：治疗前及治疗2周、4周时采用ELISA法测定患者血清中白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和高迁移率族蛋白1（high mobility group box chromosomal protein 1，HMGB1）水平。（7）临床疗效：治疗4周后依据《中医病症诊断疗效标准》[9]评估临床疗效，无效：腰背痛无改善，严重影响日常生活；有效：腰背痛较治疗前有所改善，偶尔发作，少许影响日常生活；显效：腰背痛基本消失，腰背部残留少许不适感，稍微影响日常生活；痊愈：腰背痛完全消失，无腰背部不适感，恢复日常生活。总优良率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。（8）安全性评价：观察治疗期间患者有无出现皮肤烫伤、过敏及眩晕等不良事件，并检测患者治疗前后血常规、肝功能及肾功能。

1.4   统计学处理   应用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数或率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   两组治疗前后中医证候评分、VAS评分和ODI评分比较   治疗前两组患者中医证候评分、VAS评分和ODI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗2周、4周时两组中医证候评分、VAS评分和ODI评分均较治疗前降低，治疗4周时各项评分低于治疗2周时，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗2周、4周时中医证候评分、VAS评分和ODI评分均低于同一时间点的对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2   两组治疗前后压痛点个数比较   两组治疗前压痛点个数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗2周、4周时两组压痛点个数均较治疗前降低，治疗4周时压痛点个数最低，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组在治疗2周、4周时压痛点个数少于同一时间点的对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3   两组治疗前后BMD比较   两组患者治疗前BMD水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗2周、4周时，两组BMD均较治疗前升高，其中治疗4周时BMD最高，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗2周、4周时BMD水平高于同一时间点的对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 见表3。

2.4   两组治疗前后血清炎症因子水平比较   两组治疗前血清IL-1β、IL-6、TNF-α和HMGB1水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗2周、4周时，两组血清IL-1β、IL-6、TNF-α和HMGB1水平均较治疗前降低，治疗4周时血清炎症因子水平最低，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗2周、4周时血清炎症因子水平低于同一时间点的对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 见表4。

2.5   两组临床疗效比较   治疗4周时观察组痊愈6例，显效30例，有效5例，对照组痊愈1例，显效21例，有效15例，无效4例，观察组总优良率为87.81%，明显高于对照组的53.66%，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.6   两组安全性观察   治疗期间两组患者均未发生皮肤烫伤、过敏及眩暈等不良事件，血常规、肝肾功能均无明显变化。

3   讨      论

OVCF多发生于绝经后妇女和老年人，多表现为骨折椎体及其邻近部位的剧烈疼痛，活动明显受限[10]，有时还伴有便秘等胃肠道功能紊乱症状[11]。随着PVP微创手术的广泛开展、患者术后残留腰背痛已成为临床医生关注的热点。PVP术后残留痛主要表现为伤椎局部的疼痛及其周围弥散的牵涉痛，主要原因与腰背筋膜损伤、骨质疏松、胸腰椎退变及周围软组织炎症等有关[12]。目前临床上治疗PVP术后残留痛大多选择延长患者卧床时间，服用非甾体类抗炎药，但疗效不理想，同时非甾体类抗炎药还可能引起胃肠道反应等副作用。

中医学根据临床症状将OVCF归于“腰痛”“伤筋”“骨痹”等范畴。OVCF多为外力造成，患者伤后致瘀积脏腑皮肉，经脉受损失养，气血不畅，筋脉痹阻，不通则痛；手术创伤可导致局部筋膜与肌肉损伤瘀滞而引起疼痛，影响腰背部功能。OVCF主要病因是骨质疏松，PVP治疗仅针对骨折的椎体，并不改善患者骨质疏松。骨质疏松症属于中医学“骨痿”范畴，老年患者平素劳损，肝肾亏虚，气血不足，肝主筋脉，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛。OVCF患者PVP术后残留痛根本病机为气滞血瘀，而肝肾亏虚也是重要病机，治疗当以活血化瘀为主，辅以补益肝肾。研究表明，OVCF患者PVP术后残留痛与腰背筋膜损伤密切相关[13]，中医学认为筋伤不必及骨，而动骨必有筋伤，从而得出“筋骨并重、动静结合、内外兼治、医患合作”的治疗方针。

中药热熨是中医独特的外治方法，历史悠久，最早见于帛书《五十二病方》。中药热熨是将加热后的中药放在身体穴位或病损局部热敷，药物有效成分经芳香化合物辅助而渗入皮肤机体，达到局部或全身治疗作用。中药热熨法克服了传统中药口感差、难以下咽及注射给药疼痛的缺点，具有操作简便、安全可靠等优点[14-15]。宽筋散方中当归、红花、川芎行气活血，祛瘀止痛；透骨草、伸筋草、海桐皮、羌活祛风散寒，通络止痛；肉桂、川椒目温经散寒；骨碎补、续断补肝肾，强筋骨；诸药配伍，具有活血止痛、祛风散寒、补肾强骨之功效[7]。热熨时选择膈俞穴、肾俞穴，膈俞穴能够活血化瘀，改善机体新陈代谢，营养组织与器官，减轻炎症反应[16]；肾俞穴具有补肾纳气之功，能壮骨强腰、提高骨密度[17]。

本研究结果显示，治疗2周、4周时两组患者中医症侯评分、VAS评分、ODI评分、压痛点个数均较治疗前降低，观察组治疗2周、4周时中医证候评分、VAS评分、ODI评分、压痛点个数均低于同一时间点的对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗4周时观察组疗效总优良率为87.81%，高于对照组的53.66%，差异有统计学意义（P<0.05），表明宽筋散热熨有助于减轻OVCF患者PVP术后残留痛的症状，显著提高临床疗效。治疗2周、4周时两组患者BMD均较治疗前升高，观察组治疗后BMD均高于同一时间点的对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明宽筋散热熨有助于改善PVP术后OVCF患者的骨代谢。

IL-1β作为创伤后炎症反应的重要调控因子，可产生较多趋化因子和促炎因子，导致组织微循环中抗炎与促炎因子失平衡[18]。IL-6不仅是组织损伤应答反应中的主要炎症介质，还在骨质疏松症的发生发展中具有一定作用[19]。TNF-α在炎症反应及免疫调节过程中占有重要地位[20]，可刺激IL-1β和IL-6分泌。HMGB1是近年来研究较多的一种促进炎症反应的介质，坏死细胞释放HMGB1至细胞外，与相应受体结合，通过诱导TNF-α等促炎细胞因子的产生而介导炎症反应，TNF-α反过来又可刺激成纤维细胞、巨噬细胞及血管内皮细胞分泌HMGB1，HMGB1可与IL-1β、IL-6形成复合物而增强免疫应答[21]。HMGB1还参与破骨细胞和成骨细胞多种生物学功能，参与骨形成的动态平衡[22]。本研究结果显示，治疗2周、4周时两组患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α及HMGB1水平均较治疗前降低，且观察组治疗后血清炎症因子水平低于同一时间点的对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明宽筋散热熨有效缓解PVP术后OVCF患者的疼痛症状与其减轻机体炎症反应有关。

综上所述，宽筋散热熨治疗能有效缓解OVCF患者PVP术后残留痛，改善骨密度，减轻炎症反应，临床效果良好，值得临床推广应用。

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[收稿日期] 2022-12-18

（本文编辑   赵喜）