不同入路脊柱内镜手术治疗L5/S1椎间盘突出症的效果观察

李龙　代益博　孙英杰　胥世凡　石新成

[摘   要]   目的：比较经皮内窥镜下椎间孔入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）和经皮内窥镜下椎板间入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）治疗L5/S1椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）的临床效果。方法：L5/S1 LDH患者84例，随机分为观察组和对照组各42例。对照组行PETD治疗，观察组行PEID治疗。比较两组手术指标、术前及术后12个月患者疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、腰椎功能评分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）、功能障碍指数评分（Oswestry disability index，ODI）以及并发症发生率。结果：两组住院时间、术后下床活动时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组手术时间、术中出血量、透视次数分别为64.39±11.23 min、176.98±25.35 mL和4.95±0.98次，低于对照组的82.39±13.88 min、201.70±36.90 mL和18.32±4.81次，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前观察组VAS、JOA、ODI评分分别为6.69±2.74分、11.38±0.90分和63.90±4.91分，对照组分别为6.79±2.59分、11.44±1.00分和63.74±4.95分，两组各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后12个月观察组VAS、JOA、ODI评分分别为2.38±0.94分、26.75±1.89分和22.68±3.21分，对照组分别为2.43±1.03分、26.67±1.81分和22.65±3.21分，两组各项评分较术前均明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组间各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症发生率为2.38%，对照组为7.14%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论：PETD与PEID两种术式均能有效治疗L5/S1椎间盘突出症，减轻疼痛程度，改善腰椎功能，但PEID能缩短手术时间、减少术中出血量及透视次数。

[关键词]   经皮内窥镜下椎间孔入路椎间盘切除术；经皮内窥镜下椎板间入路椎间盘切除术；椎间盘突出症

[中图分类号]   R681.5+3 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.04.021

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）为退行性病变，主要表现为纤维环破裂、腰椎间盘变型、神经压迫和髓核突出[1]。本病好发于下腰段，尤其是L5/S1节段，严重危害患者身心健康。经皮内窥镜技术是目前常用的微创手术，能有效治疗L5/S1 LDH。经皮内窥镜下椎间孔入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）治疗L5/S1 LDH常存在穿刺困难，使手术时间延长[2]，射线暴露增加，可能导致手术失败。经皮内窥镜下椎板间入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）穿刺简单[3]，可减少术中透视次数，但两种术式的优劣尚无定论。本文选择2020年2月—2021年12月我院收治的84例L5/S1椎间盘突出症患者，分析两种内镜入路的临床效果与安全性，为临床手术方案的制定提供参考。

1   资料与方法

1.1   一般资料   L5/S1椎间盘突出症患者84例，按隨机数字表法随机分为观察组和对照组各42例。观察组男性22例，女性20例；年龄61～79岁，平均65.23±4.41岁；病程5～19个月，平均11.65±2.64个月；游离脱出型29例，旁中央型13例。对照组男性23例，女性19例；年龄61～80岁，平均65.35±4.35岁；病程5～20个月，平均11.51±2.73个月；游离脱出型30例，旁中央型12例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）符合《腰椎间盘突出症分级康复诊疗指南解读》[4]中椎间盘突出症诊断标准；（2）初发L5/S1腰椎间盘突出症，经2个月保守治疗无效；（3）临床资料完整。排除标准：（1）患有恶性肿瘤、结核、免疫系统疾病；（2）既往有脊柱手术史；（3）合并主要脏器严重疾病不能耐受手术者。本研究获得我院医学伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意。

1.2   手术方法   对照组：采用PETD术。患者俯卧位，定位L5/S1椎间隙，根据患者体型确定旁开距离12～14 cm。1%利多卡因局部麻醉，透视下确定穿刺针角度，针尖抵达上关节突尖部后抽出针芯，置入导丝，拔出穿刺针。于穿刺点切开皮肤，沿导丝置入工作套管，确定位置后置入脊柱内镜。在内镜直视下染色，清除病变的髓核组织，反复探查观察椎间隙与其下方是否存在髓核残留，直至清晰可见神经根周围与后纵韧带周围脂肪组织。观察神经根松弛程度，彻底止血，修补纤维环破口，确认无误后退出镜头、套筒，缝合伤口。观察组：采用PEID术。患者俯卧位，在L5/S1椎板间隙外侧缘定位，0.2%罗哌卡因+舒芬太尼硬膜外麻醉。作一纵切口，分离深筋膜，应用扩张套管逐级扩张，直至触及椎板间隙外缘、上下椎板缘。置入套管，确保置入深度以椎板为限。透视下确定节段未有异常，在镜下清理软组织，查看间隙外侧缘、椎板上下缘，如发现椎板间隙较小，可应用磨钻扩大。在镜下沿着椎板间隙外缘与关节突内侧贴合，破开黄韧带进入椎管内，暴露神经根，必要时咬除骨性结构，充分显露神经根，确认致压髓核位置后予以摘除。再次探查神经根及肩部，射频消融止血，退出脊柱内镜和套管，缝合伤口。

1.3   观察指标   （1）手术指标：包括手术时间、透视次数、住院时间、术中出血量、首次下床活动时间。（2）疼痛程度：术前和术后12个月采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者的疼痛程度，0～10分，0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛，评分越高，疼痛程度越剧烈。（3）腰椎功能：术前和术后12个月采用日本骨科学会评分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）评估患者的腰椎功能，总分0～29分，分数越低表明腰椎功能障碍越明显。采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评估患者腰椎功能障碍，总分0～100分，分数越高，功能障碍越严重。（4）并发症：包括髓核残留、硬脊膜损伤和类脊髓高压综合征。

1.4   统计学处理   应用SPSS 22. 0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   两组手术指标比较   观察组手术时间、术中出血量、透视次数低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001），两组住院时间及下床活动时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2   两组各项评分比较   术前两组VAS、JOA、ODI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后12个月两组VAS、ODI、JOA评分较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组间各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3   兩组术后并发症发生率比较   观察组术后发生髓核残留1例（2.38%），对照组术后发生并发症3例（7.14%），包括类脊髓高压综合征1例，硬脊膜损伤1例，髓核残留1例，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3   讨      论

L5/S1椎间盘突出是指第五个腰椎和第一块骶骨之间的椎间盘突出，长期脊柱负荷、突然脊柱压力增加、慢性颈部肌肉紧张、脊柱疾病、坐姿不良等因素可导致椎间盘内部物质突出或损伤，从而引起神经根受压或刺激，出现疼痛、麻木、疲劳等症状[5-7]。

传统手术治疗椎间盘突出存在切口大、出血多、恢复时间长、术后并发症多等缺陷，PETD与PEID属于微创手术，治疗LDH的效果较理想。潘文明等[8]分别应用PEID和PETD治疗L5/S1 LDH，结果表明两种术式均取得满意的临床效果，但与PETD相比，PEID能缩短住院时间，减少术中透视次数。CHENG等[9]研究显示PETD与PEID治疗成本效应几乎相同。

本研究结果显示，两组患者住院时间、下床活动时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。PETD和PEID都是微创手术，创伤较小，恢复较快。观察组手术时间、术中出血量、透视次数均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。PEID仅取出突出部分，无需切除整个椎间盘，因此手术时间短，创伤更小，出血减少。PEID手术操作简单[10]，安全性高，可减少术中透视次数。本研究两组患者术后12个月VAS、JOA、DOI评分较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组间各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明PETD与PEID治疗L5/S1 LDH均能减轻患者疼痛程度，恢复腰椎功能。PETD和PEID都是微创椎间盘手术，相较于传统的开放式手术，操作更精准，创伤小，出血量少，有利于改善患者术后疼痛和腰椎功能。本研究两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种术式治疗L5/S1 LDH均具有较好安全性。

总之，PETD与PEID两种术式均能改善L5/S1 LDH患者术后疼痛程度，恢复腰椎功能，但PEID手术时间、术中出血量及透视次数均低于PETD。

[参考文献]

[1] 林世水，林成，刘国铭，等. 不同入路椎间孔镜下髓核摘除术治疗L5/S1椎间盘突出症近期疗效的对比研究［J］. 现代生物医学进展，2021，21（7）：1275-1278，1309.

[2] 高博，刘杨，于长水，等. PETD与Endo-Surgical治疗L4、5椎间盘突出症的疗效比较［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2021，36（5）：472-475.

[3] 陈欢，凌钦杰，周兴平，等. 一次破开黄韧带与内窥镜下分步破开黄韧带经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术治疗L5/S1椎间盘突出症［J］. 脊柱外科杂志，2021，19（1）：15-20.

[4] 穆景颂，倪朝民. 常见病康复诊疗规范——腰椎间盘突出症分级康复诊疗指南解读［J］. 安徽医学，2017，38（5）：674-675.

[5] 崔永胜，陈明新. 经皮内镜下腰椎间盘切除术不同入路方式治疗L5/S1椎间盘突出症临床研究［J］. 陕西医学杂志，2021，50（4）：447-449.

[6] 朱宜权，薛双桃，夏太宝，等. 两种手术入路脊柱内镜治疗L5/S1椎间盘突出症的疗效比较［J］. 皖南医学院学报，2022，41（4）：361-364.

[7] 刘元彬，张智，郑佳状，等. 椎间孔镜经横突间入路治疗L5-S1椎间孔外型腰椎间盘突出症的临床研究［J］. 颈腰痛杂志，2022，43（2）：165-167.

[8] 潘文明，杨金华，张涛，等. PEID与PETD治疗L5S1椎间盘突出症的疗效比较［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2021，36（9）：974-976.

[9] CHENG Y P，CHENG X K，WU H. A comparative study of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy and transforaminal discectomy for L5-S1 calcified lumbar disc herniation［J］. BMC Musculoskelet Disord，2022，23（1）：244.

[10] 覃梁圣，黄珩，潘才成，等. 改良椎板间隙入路经皮内镜下椎间盘切除术治疗L5/S1椎间盘突出症的疗效观察［J］. 中国脊柱脊髓杂志，2022，32（5）：434-439.

[收稿日期] 2023-03-23

（本文编辑   赵喜）