急性ST段抬高型心肌梗死合并冠脉多支病变患者的近期预后影响因素

姚玲玉　蒋廷波　龚亚驰　沈寿引　顾伟　杨永忠

[摘   要]   目的：探讨急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）合并冠脉多支病变（multi-vessel coronary artery disease，MVD）患者的近期预后影响因素。方法：回顾性分析行急诊经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）269例STEMI合并MVD患者的临床资料，随访患者住院期间及出院30天内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發生。根据PCI术后近期有无MACE发生分为无MACE组197例和MACE组72例。收集患者一般临床资料、实验室检查、心超检查、冠脉造影结果及用药情况，采用单因素和多因素Logistic回归分析患者近期发生MACE的影响因素。结果：单因素Logistic回归分析显示，性别、年龄、Killip分级、入院时舒张压（DBP）、白细胞计数（WBC）、谷草转氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、估算的肾小球滤过率（glomerular filtration rate，eGFR）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、脂蛋白a（LPa）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、梗死相关血管（infarct-related artery，IRA）开通时间及术后TIMI血流分级是影响STEMI合并MVD患者近期预后的危险因素（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，入院时DBP高、术后TIMI血流分级高为STEMI合并MVD患者近期发生MACE的保护因素，而Killip分级、WBC、LPa、IRA开通时间为近期发生MACE的独立危险因素。结论：积极控制影响STEMI合并MVD患者近期预后的危险因素，对降低PCI术后MACE的发生具有重要意义。

[关键词]   急性ST段抬高型心肌梗死；冠脉多支病变；主要不良心血管事件；近期预后

[中图分类号]   R541.4 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.04.011

冠脉多支病变（multi-vessel coronary artery disease，MVD）是指粥样硬化导致两支及以上冠状动脉或其主要分支管腔直径狭窄≥50%[1]，约60%以上急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者存在多支病变[2]。STEMI合并MVD患者心肌损伤更严重、范围更大，预后更差，年病死率是单支病变患者的2倍[3]，是冠心病治疗中的难点。目前国内外研究STEMI合并MVD更多关注血运重建策略对预后的影响[4]，而有关预后影响因素的研究较少。临床研究显示，即使应用最优化治疗方案，仍不能有效减少此类患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的发生。本文回顾性分析2014年1月—2018年6月苏州大学附属第一医院心内科行急诊经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）的269例STEMI合并MVD患者的临床资料，探讨近期预后影响因素，为及早采取针对性措施，降低急诊PCI术后MACE的发生提供依据。

1   资料与方法

1.1   一般资料   行急诊PCI的STEMI合并MVD患者269例，依据住院期间及出院30天内患者是否发生MACE，分为无MACE组197例和MACE组72例。MACE包括心源性死亡、心衰发作（KillipⅢ～Ⅳ级）、严重心律失常（严重窦性心动过缓、窦性停搏、新发房颤、室速、室颤、Ⅲ度房室传导阻滞）。纳入标准：（1）符合2015年中华医学会心血管病分会制定的STEMI诊断标准[5]；（2）具备急诊PCI手术指征并行急诊PCI术。排除标准：（1）介入治疗或外科手术中出现的心肌梗死；（2）已接受溶栓治疗或冠状动脉旁路移植术患者；（3）既往有心肌梗死病史、冠脉重建史；（4）合并先天性心脏病、心肌炎、心肌病、心包炎、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、大动脉炎或血管发育异常等其他心血管系统疾病；（5）合并继发性高血压、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、脑血管意外或外周血管疾病、严重肝肾功能不全、自身免疫性疾病、结缔组织病、内分泌系统疾病（除外2型糖尿病）、肿瘤、急慢性感染、严重创伤；（6）术后未正规按照STEMI指南服用冠心病药物的患者；（7）临床资料不全及失访患者。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2   研究方法   从医院病案系统收集患者临床资料，对出院患者进行冠心病用药及MACE随访。（1）一般资料：包括性别、年龄、高血压史、糖尿病史、入院时收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉压差（PP）、Killip心功能分级。（2）实验室指标：入院时肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、总胆红素（T-BIL）、谷草转氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、脂蛋白a（LPa）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等。估算的肾小球滤过率（glomerular filtration rate，eGFR）使用MDRD简化公式计算得到。（3）心脏超声波检查：所有患者入院后常规行心脏超声波检查，记录左房大小（LA）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。（4）术中情况：记录梗死相关血管（infarct-related artery，IRA）、发病至心肌再灌注时间即IRA开通时间、IRA血栓栓塞部位、病变血管支数、术后TIMI血流分级等。梗死相关血管是指导致此次急性心肌梗死的罪犯血管。冠状动脉狭窄程度：冠脉造影发现冠状动脉狭窄≥50%则诊断为冠状动脉狭窄，根据受累血管数量诊断为单支、双支、三支血管病变。梗死或病变血管部位：根据造影结果将冠状动脉分为左主干（LM）、左前降支（LAD）（近段、中段、远段）、左回旋支（LCX）（近段、远段）、右冠状动脉（RCA）（近段、中段、远段）。（5）术后处理：术后常规予以心电监护，按照STEMI指南给予药物治疗，包括拜阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、他汀类药物、低分子肝素、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂［血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）］、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物等。记录RAAS阻滞剂及β受体阻滞剂的用药情况。

1.3   统计学处理   应用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析处理。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（第一四分位数，第三四分位数）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；采用单因素、多因素Logistic回归分析法筛选影响STEMI合并MVD患者近期发生MACE的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   两组临床特征比较   无MACE组与MACE组性别、年龄、Killip分级、SBP、DBP、PP、WBC、AST、ALB、eGFR、UA、TG、LPa、hs-CRP、NT-proBNP、LA、LVEF、IRA开通时间及术后TIMI血流分级比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2   单因素Logistic回归分析影响近期预后的危险因素   性别、年龄、Killip分级、DBP、WBC、AST、ALB、eGFR、UA、TG、LPa、NT-proBNP、LVEF、IRA开通时间及术后TIMI血流分级是影响STEMI合并MVD患者近期预后的危险因素（P<0.05）。见表2。

2.3   多因素Logistic回歸分析影响近期预后的危险因素   将单因素Logistic 回归分析中有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，采取步进法，结果显示入院时DBP高、术后TIMI血流分级高为STEMI合并MVD患者近期发生MACE的保护因素，Killip分级、WBC、LPa、IRA开通时间为近期发生MACE的独立危险因素。见表3。

3   讨      论

STEMI合并MVD患者PCI术后易发生心律失常、心衰、心源性死亡等严重并发症，影响患者的生命安全，探讨影响患者术后近期发生MACE的危险因素至关重要。高血压是影响急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者预后的高危因素之一，但高浩源等[6]研究发现，血压过低是AMI患者死亡和心室重塑的预测因子。李瑞婷[7]发现入院DBP>75 mmHg是STEMI患者预后的保护因素。本研究显示，入院时MACE组DBP明显低于无MACE组，差异有统计学意义（P<0.05），多因素Logistic回归分析显示入院时DBP是STEMI合并MVD患者近期发生MACE的独立危险因素，入院时DBP越低，患者近期发生MACE的风险越高，预后越差。这可能由于DBP较低使得冠脉供血不足，加重心肌缺血，影响患者的近期预后[8]。对STEMI合并MVD患者应密切监测并合理控制舒张压，从而改善冠状动脉灌注和近期预后。

Killip分级是目前评价AMI患者心功能状态的最佳标准，可对AMI患者进行科学的危险分层，有助于对患者管理，正确评估预后。李艳玲等[9]研究发现，Killip分级能预测STEMI患者住院期间是否发生MACE，Killip2～4级是患者住院期间不良预后的危险因素。陈冬生等[10]研究表明，AMI患者入院时Killip分级可有效评估患者预后。本研究结果显示，Killip分级是影响STEMI合并MVD患者近期发生MACE的独立危险因素，Killip分级越高，患者近期发生MACE的风险越高，预后越差，与以往的文献报道一致。因此，STEMI合并MVD患者入院时行Killip分级评价心功能十分重要。

AMI主要由冠状动脉粥样硬化发展而致，在急性炎症反应及多种组织因子、趋化因子、炎症因子等共同参与下，导致局部斑块破溃或血栓形成，心肌供血减少或中断，从而导致心肌细胞持续缺血缺氧而凋亡、坏死。全身炎症指标升高程度与冠脉疾病相关，杨梦思等[11]研究认为，白细胞计数是冠脉病变的独立危险因素。吴晴晴等[12]研究发现，白细胞计数是STEMI患者近、远期预后不良的独立危险因素，可作为危险分层的有效指标。?I?EK等[13]报道，白细胞计数增高患者住院期间主要不良心血管事件发生率显著升高。本研究结果显示，WBC是STEMI合并MVD患者近期发生MACE的独立危险因素。因此，对STEMI合并MVD患者外周血白细胞计数进行监测有利于病情评估，为临床治疗提供帮助。

脂蛋白a是介于高密度和低密度之间的特殊脂蛋白，富含载脂蛋白A，可与胆固醇结合沉积于血管壁，促使动脉粥样硬化，形成血栓；同时能促进血管炎症发生，影响斑块稳定性，是冠心病独立危险因子[14]。宋磊等[15]研究发现，LPa水平与冠脉病变程度、冠心病病情严重程度呈正相关。本研究结果显示，LPa是STEMI合并MVD患者近期发生MACE的独立危险因素。监测STEMI合并MVD患者LPa水平并及早干预，有利于减少近期MACE的发生率。

“时间就是心肌，时间就是生命”，AMI救治的关键是尽早开通IRA。临床研究发现，影响STEMI患者治疗效果及预后的关键是再灌注时间[16]。黄姿等[17]研究发现，IRA开通时间延迟是STEMI患者院内死亡的独立危险因素。本研究显示，IRA开通时间是STEMI合并MVD患者近期发生MACE的独立危险因素，IRA开通时间越长，患者近期MACE发生率越高，预后越差，与以往文献报道一致。心肌梗死是从心外膜向心内膜进展的过程，一旦发生心肌梗死，供血区域心肌细胞20～30 min后便出现坏死，超过2 h可进展为全层透壁性坏死。我们应加强胸痛中心的建设，缩短AMI患者等待时间，优化救治流程，尽可能减少就诊至直接PCI的中间环节。

既往研究显示，TIMI评分对STEMI患者心血管死亡及发生MACE具有良好的预测价值[18]。本研究显示，术后TIMI血流分级是STEMI合并MVD患者近期发生MACE的独立影响因素，术后TIMI血流分级越低，患者近期发生MACE的风险越大，近期预后越差。

综上所述，WBC、LPa、Killip分级、IRA开通时间是STEMI合并MVD患者PCI术后近期发生MACE的独立危险因素，而入院时DBP高、术后TIMI血流分级高是近期发生MACE的保护因素。对STEMI合并MVD患者进行上述指标监测，必要时采取针对性干预措施，积极控制危险因素，对降低PCI术后MACE的发生，改善预后具有重要意义。

[参考文献]

[1] 路航. 冠脉多支病变相关危险因素分析［J］. 湖北科技学院学报（医学版），2019，33（1）：26-28.

[2] PINEDA A M，CARVALHO N，GOWANI S A，et al. Managing Multivessel Coronary Artery Disease in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction： A Comprehensive Review［J］. Cardiol Rev，2017，25（4）：179-188.

[3] 巫刚，宋海峰，孙德醒. 非梗死相关动脉择期经皮冠状动脉介入治疗不同处理时机对ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响［J］. 中华老年多器官疾病杂志，2017，16（11）：841-845.

[4] 王怀根，王东琦. ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者经皮冠状动脉介入治疗策略的研究进展［J］. 实用心脑肺血管病杂志，2019，27（8）：108-112.

[5] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）［J］. 中华心血管病杂志，2019，47（10）：766-783.

[6] 高浩源，葛斌，赵芳芳，等. 急性心肌梗死病人血压与预后关系的研究［J］. 中西医结合心脑血管病杂志，2017，15（2）：206-207.

[7] 李瑞婷. 影响急性ST段抬高型心肌梗死患者短期预后的危险因素分析［J］. 海峡药学，2018，30（12）：220-223.

[8] 陈都，包龙，徐峰，等. 超敏C反应蛋白与前白蛋白比值对心肌梗死并发急性心衰的预测价值［J］. 中国急救医学，2014，34（7）：600-604.

[9] 李艳玲，李敏，江慧琳，等. 急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的危险因素分析［J］. 广东医学，2014，35（24）：3817-3820.

[10] 陈冬生，栾献亭，杨进刚，等. 中国急性心肌梗死不同Killip分级患者的临床特征、治疗和预后情况分析［J］. 中国循环杂志，2016，31（9）：849-853.

[11] 杨梦思，张静，冯俊. 冠心病患者血清白细胞计数与冠脉狭窄程度的关系［J］. 中国保健营养，2017，27（28）：269.

[12] 吴晴晴，华琦，张迎花，等. 白细胞计数对急性ST段抬高型心肌梗死患者长期预后的影响［J］. 中华老年心脑血管病杂志，2017，19（6）：592-595.

[13] ?I?EK G，A?IKG?Z S K，YAYLA ?，et al. White blood cell count to mean platelet volume ratio： A novel and promising prognostic marker for ST-segment elevation myocardial infarction［J］. Cardiol J，2016，23（3）：225-235.

[14] 刘宏，黄杨，赵莉，等. 脂蛋白a与冠状动脉粥样硬化疾病的研究进展［J］. 中国病理生理杂志，2023，39（4）：730-738.

[15] 宋磊，陶志刚，李华，等. 血尿酸及脂蛋白（a）水平与冠心病的相关性研究［J］. 中国实用乡村医生杂志，2016，23（7）：53-56.

[16] 赵玉君，董自平，路桂杰，等. 应用以胸痛中心为基础的区域协同急救网络对急性ST段抬高型心肌梗死患者进行再灌注治疗的效果［J］. 当代医药论丛，2020，18（7）：94-95.

[17] 黄姿，蔡琴红，肖宏凯. 急性ST段抬高型心肌梗死患者院内死亡的危险因素［J］. 血栓与止血学，2018，24（6）：915-917.

[18] WEI X B，LIU Y H，HE P C，et al. Additive prognostic value of left ventricular ejection fraction to the TIMI risk score for in-hospital and long-term mortality in patients with ST segment elevation myocardial infarction［J］. J Thromb Thrombolysis，2017，43（1）：1-6.

[收稿日期] 2023-06-02

（本文編辑   赵喜）