术中干预对骨科手术患者住院期间下肢深静脉血栓的预防作用△

王 欣，崔海月，蒋 鹏，赖良鹏

1 首都医科大学附属北京积水潭医院手术室，北京 100096

2 首都医科大学附属北京积水潭医院血管外科，北京 100096

3 首都医科大学附属北京积水潭医院足踝外科，北京 100096

近年来，静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）逐渐受到临床的广泛重视，它是指静脉管腔内形成的血栓导致局部血流中断而引起的一系列淤血的表现[1-2]。目前，研究中的VTE主要指下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[3]。PE 的发生率相对较低，而且部分PE 继发于下肢DVT，因此，在已有的研究中，以下肢DVT 为主[4]。下肢DVT 一旦发生，可导致下肢相应区域的静脉血液回流障碍，继而出现组织肿胀、疼痛、皮肤色素沉着、皮肤瘙痒，甚至伤后经久不愈而形成溃疡，若血栓移行至肺动脉及其分支，则可导致急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）[5-6]。下肢DVT常发生在血液呈高凝状态或血液淤滞的患者中，主要包括恶性肿瘤、骨科手术、老年长期卧床患者等[7-9]，因此，临床中常对这些发生下肢DVT的高危人群进行预防性干预，预防措施可分为三大类[10-12]：（1）药物性预防，主要采用抗血小板药物、抗凝药物或者药物联合治疗；（2）机械性预防，主要通过外力的作用促进下肢静脉血液流动，从而降低血液淤滞程度；（3）生理性预防，主要通过影响某些生理功能而达到预防的目的，例如，患者主动的踝泵运动则是通过肌肉的收缩挤压促进静脉血液回流，但目前大部分关于骨科手术患者DVT预防的研究是从术后开始进行干预[13-15]，缺失了对手术过程的考虑。因此，本研究旨在探讨术中干预措施对骨科手术患者住院期间下肢DVT的预防作用，以期为临床治疗提供更多的策略选择，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年5月至2022年12月于首都医科大学附属北京积水潭医院接受骨科手术治疗的患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）术后出院前检测了D-二聚体；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）单纯上肢手术；（3）截肢手术；（4）合并凝血功能障碍；（5）手术前已经存在下肢DVT；（6）术后猝死。根据纳入与排除标准，最终共纳入96例接受骨科手术治疗的患者，并根据是否接受了术中干预措施将其分为干预组（n=47）和对照组（n=49），其中，对照组接受常规手术，干预组在常规手术的基础上在手术过程中增加了预防下肢DVT的针对性措施。两组患者的年龄、性别等术前临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 术中干预方法

对照组患者根据疾病和个人实际情况进行常规的监护和管理。干预组患者在常规干预的基础上增加针对下肢DVT预防方面的干预措施，具体如下：（1）针对全身麻醉可能会增加下肢DVT形成的风险，充分评估患者的病情，优先选择脊椎麻醉、硬膜外麻醉等麻醉方式；（2）针对缩短患者的制动时间，严格控制麻醉药物剂量，在保证麻醉效果的前提下减少剂量，并衔接好手术过程中的各项操作、影像学复查，缩短手术时间；（3）针对低体温可能增加下肢DVT形成的风险，对于操作时间可能超过1个小时的手术，在不影响手术操作的前提下增加保温措施，如使用暖风机等，特别是外伤致血压较低甚至休克的情况；（4）针对非下肢手术患者，根据手术情况适当抬高患者的双下肢，并由巡回护理人员间断挤压患者的双下肢肌肉。

1.3 下肢DVT 的诊断

所有患者于出院之前均检测D-二聚体水平，D-二聚体水平升高（﹥500 μg/L）提示血栓形成，进一步进行下肢深静脉超声检查。诊断下肢DVT的超声表现：静脉管腔内可见实性回声，实性回声处血流信号中断或充盈缺损[16]。若患者存在呼吸困难、胸痛等症状，则立即进行肺部计算机断层扫描（computer tomography，CT）检查，筛查是否发生APE。

1.4 观察指标

比较两组患者的手术相关指标、术后住院期间严重并发症发生情况、下肢DVT发生情况及凝血功能指标。手术相关指标包括手术部位、手术过程中相关指标（全身麻醉情况、手术时间、术中低体温情况、术中出血量）及术后住院期间低分子量肝素的使用情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

两组患者的手术部位比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。手术过程中，干预组患者全身麻醉的比例、术中低体温的发生率均低于对照组患者，手术时间短于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；两组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。术后住院期间，两组患者低分子肝素的使用情况比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

2.2 术后住院期间严重并发症、下肢DVT 发生情况及凝血功能指标的比较

两组患者术后住院期间均未发生严重的并发症。干预组患者下肢DVT的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P﹤0.05）；两组患者的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表3）

表3 术后住院期间下肢DVT发生情况、凝血功能指标的比较

3 讨论

住院患者一旦发生下肢DVT，容易导致并发症增加甚至造成其他严重后果，因此，积极预防具有重要意义。本研究中，干预组患者在手术过程中采取了一系列针对性预防下肢DVT的措施，结果显示，术中干预可以明显降低术后住院期间下肢DVT 的发生率，对凝血功能无明显影响，没有增加其他并发症的发生风险。

临床中，手术患者术后预防下肢DVT 的策略较多，大部分研究于术后一定时间才开始进行针对下肢DVT 的预防[17-19]。然而，骨科手术患者通常由于疾病的原因导致活动减少甚至制动，另外，在手术开始后的一定时间内常需卧床，特别是脊柱下肢骨折或创伤患者容易长时间无法活动肢体。针对这种情况，本研究将预防下肢DVT 的时间提前到手术过程中，针对多个环节进行干预。

全身麻醉可能会增加血栓形成的风险。Wu和Zhu[20]的研究比较了硬膜外麻醉与全身麻醉对膝关节置换患者术后发生下肢DVT 的影响，结果显示，全身麻醉所致的下肢DVT的发生率为2.9%（1/34），明显高于硬膜外麻醉的26.5%（9/34）。术中低体温与术后DVT形成风险增加有关。Li等[21]的研究发现，术中低体温患者DVT形成的风险是术中未发生低体温患者的2.516倍（95%CI：1.195~5.297）。基于此，本研究针对这些可能增加DVT发生风险的因素进行了术中干预，包括减少全身麻醉的使用、积极保暖、缩短手术时间及促进下肢静脉血液回流。缩短手术时间是通过控制麻醉药物的使用剂量，加强手术团队的协作而实现。控制麻醉药物的剂量主要通过严格按照患者的体重、肝肾功能及麻醉深度决定首次给药剂量和补充剂量而实现。本研究发现，术中干预能够明显降低下肢DVT的发生风险，另外，与药物预防相比，术中干预没有增加明显的不良反应。

本研究存在一定的局限性：（1）属于单中心、小样本研究，可能存在一定的病例选择偏倚；（2）属于回顾性研究，部分患者由于没有明确术后住院期间是否存在下肢DVT而被排除，术后DVT的发生率可能与实际不一致；（3）术后抗凝药物的使用率仅为21.9%（21/96），若所有患者均使用低分子肝素进行预防，则两组患者下肢DVT的发生率可能难以显示出统计学意义；（4）没有对手术时间缩短进行量化研究。建议未来通过多中心、大样本、前瞻性的研究进一步观察术中干预对骨科手术患者住院期间发生下肢DVT的预防价值，特别是使用抗凝药物而致出血风险较高的患者。

综上所述，术中干预可以有效降低骨科手术患者住院期间下肢DVT的发生率，并对患者的凝血功能无明显影响，具有较高的安全性。