老年急性消化道出血患者合并下肢深静脉血栓的相关危险因素分析

于亚军，马 楠，徐亚楠

1 首都医科大学附属北京友谊医院急诊科，北京 100050

2 东营区人民医院血管外科，山东 东营 257000

目前，中国已经进入老龄化社会，老年人常合并多种慢性疾病，同时服用多种药物[1-3]。胃肠道疾病在慢性疾病中占有一定的比率，可导致胃肠道黏膜损伤的药物种类也较多，常见的药物包括阿司匹林、解热镇痛药物，而老年人常存在高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等慢性疾病，可导致胃肠道黏膜相对缺血，在发生损伤时易继发出血[4-5]。另外，老年人易发生心肌梗死、脑出血、脑梗死等心脑血管急症，这些急危重症常导致患者出现应激性胃黏膜病变甚至胃溃疡，可诱发急性消化道出血[6-7]。急性消化道出血是临床常见的急症，以老年患者多见。老年患者常存在血管病变，一旦消化道发生大量出血，可在原血管病变的基础上进一步导致缺血加重[8-9]，因此，需要尽快止血，而使用止血药物或停止既往使用的抗血小板、抗凝药物可能会增加患者发生血栓的风险[10]，故权衡风险与获益是临床上经常面对的难题之一。临床中，部分发生急性消化道出血的老年患者可能合并下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT），而下肢DVT 可导致下肢静脉血液回流受阻、水肿和疼痛等[11-12]，部分患者还可因血栓脱落而导致急性肺栓塞，从而导致呼吸困难甚至死亡，是急诊常见的危急重症之一[13-14]。本研究对老年急性消化道出血患者合并下肢DVT的危险因素进行分析，旨在为临床及时诊断和治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月至2022年12月于首都医科大学附属北京友谊医院收治的老年急性消化道出血患者的临床资料。纳入标准：（1）急诊就诊时年龄≥60岁；（2）符合急性消化道出血的诊断标准[15]。排除标准：（1）合并肝硬化；（2）合并门静脉高压；（3）异物导致的消化道出血；（4）医源性操作导致的消化道出血；（5）临床资料不完整。依据纳入与排除标准，最终共纳入96例老年急性消化道出血患者，并根据是否合并下肢DVT将患者分为血栓组（n=21）和对照组（n=75）。

1.2 下肢DVT 的诊断

所有患者进入急诊后均进行D-二聚体水平检测，若D-二聚体水平升高（﹥500 μg/L），则考虑可能存在下肢DVT，立即行床边下肢深静脉超声检查。根据超声检查结果进行诊断[16]，主要声像特点：深静脉管腔内可见不规则团块状、条索状实性回声，该处彩色血流中断或变细，回声处远端血管扩张、充盈等。

1.3 数据收集及观察指标

收集两组患者的临床资料，包括年龄、性别、体重指数、基础疾病、不良嗜好、用药史、急诊时的首次化验结果、急性消化道出血情况等。分析老年急性消化道出血患者合并下肢DVT的危险因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归模型进行危险因素的分析。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

血栓组患者的年龄、合并恶性肿瘤的比例、D-二聚体水平均高于对照组患者，服用阿司匹林的比例低于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者的性别、吸烟情况、饮酒情况、高血压情况、糖尿病情况、体重指数、收缩压、血糖、总胆固醇水平、甘油三酯水平、谷丙转氨酶水平、肌酐水平、白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数、国际标准化比值比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

2.2 急性消化道出血情况的比较

两组患者的出血部位、出血量、出血至就诊时间比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

2.3 老年急性消化道出血合并下肢DVT 影响因素的多因素分析

以上述差异有统计学意义的因素（年龄、D-二聚体水平、阿司匹林服用情况、合并恶性肿瘤情况）为自变量，以老年急性消化道出血合并下肢DVT情况为因变量，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，年龄≥80岁、未服用阿司匹林、恶性肿瘤、D-二聚体水平﹥1000 μg/L均是老年急性消化道出血合并下肢DVT的独立危险因素（P﹤0.05）。（表3）

3 讨论

老年患者在多种因素的作用下常发生急性消化道出血，轻者仅表现为成型黑便，重者可出现呕血、便血甚至死亡[17]，但在治疗过程中，部分患者会同时发生下肢DVT，特别是老年患者本身就是血栓形成的高危患者。本研究中，老年急性消化道出血患者下肢DVT的发生率达21.9%（21/96），多因素分析结果显示，年龄≥80岁、未服用阿司匹林、合并恶性肿瘤、D-二聚体水平﹥1000 μg/L均会增加老年急性消化道出血患者合并下肢DVT的风险。

目前，仅有少数关于老年急性消化道出血合并下肢DVT的病例报告，缺乏大样本量的研究，对于老年急性消化道出血合并下肢DVT的危险因素亦缺少深入的研究。邓瑞锋等[18]报道了1例高龄患者上消化道出血合并DVT形成患者的病历资料，该患者合并慢性支气管炎、脑梗死后遗症、高血压等疾病，治疗过程中因消化道出血停用阿司匹林，停用阿司匹林1个月后发现下肢DVT。黄支隆等[19]的研究报道了1例77岁消化道出血合并静脉血栓栓塞患者的病历资料，因消化道出血合并休克住院，住院后经过9天的治疗，左下肢发现DVT。周燕和张勇[20]也报道了1例46岁急性消化道出血合并静脉血栓栓塞患者的病历资料，基础疾病为系统性红斑狼疮，入院时通过超声检查发现左侧桡静脉血栓、右侧胫后静脉血栓。Sun等[21]报道了1例老年胃癌患者发生上消化道出血的病历资料，同期检查出合并下肢DVT。根据目前已有的文献，分析可能存在以下几个问题：第一，急性上消化道出血患者合并下肢DVT 的总体发生率可能很低，特别是在较年轻（﹤60岁）的患者中，导致临床中缺乏对出血患者筛查DVT 的意识；第二，临床中常优先处理危急问题，特别是对于出血量较大的患者，通常先稳定生命体征，纠正休克，这个过程可能会对下肢DVT的形成产生一定的影响；第三，在处理消化道出血时，临床通常检测凝血功能指标，而检测D-二聚体的情况可能相对较少，导致部分患者被漏诊。然而，本研究中，老年患者下肢DVT的发生率并不低，其原因一方面可能是本研究纳入的患者均检测了D-二聚体，另一方面可能是本研究中患者年龄较高。

若老年急性消化道出血患者同时存在下肢DVT，应根据轻重缓急决定治疗方案。对于紧急大出血患者，应以稳定血压、维持有效循环血容量和严密监测生命体征为首要措施，包括及时通过药物、内镜介入治疗甚至手术有效止血，同时进行输血、补充液体等干预，并考虑暂停使用影响凝血功能的药物。对于已形成下肢DVT的高危患者，应当给予密切观察并积极采取措施，如检测D-二聚体水平、进行床边超声检查等[22]。对于及时止血、再次出血风险较低的患者，应及时考虑恢复使用抗血小板药物等治疗方案，而对于原来未服用DVT预防性药物的患者，应综合评估服药的必要性和安全性。

综上所述，老年急性消化道出血患者存在合并下肢DVT的风险，年龄、阿司匹林服用情况、是否合并恶性肿瘤、D-二聚体水平均与老年急性消化道出血患者合并下肢DVT密切相关，临床中应注意筛查。