外周动脉假性动脉瘤的治疗效果△

庞云峰 ，李晓琴，邵 菲 ，李开龙，孙自强，靳 松

1 济宁医学院临床医学院，山东 济宁 272067

2 济宁医学院附属医院血管外科，山东 济宁 272029

3 济宁医学院附属医院妇科，山东 济宁 272029

4 济宁医学院附属医院超声科，山东 济宁 272029

假性动脉瘤（pseudoaneurysm，PSA）是指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出后被周围组织包裹，外周动脉PSA的病因包括医源性、外伤、自身免疫疾病、感染等[1-2]。随着介入技术的不断发展，医源性PSA的发病率逐年升高，常见临床表现为局部疼痛和搏动性包块。外周动脉PSA 有自发破裂、动脉栓塞、压迫神经、血管和周围组织坏死的风险，因此，其早期诊断和治疗至关重要[2]。本研究旨在探讨外周动脉PSA 患者的诊治经验，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年10月至2022年1月于济宁医学院附属医院就诊的外周动脉PSA 患者的临床资料。纳入标准：（1）符合PSA诊断标准；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）病历及影像学资料缺失或记录不完整；（2）未得到随访。根据纳入标准与排除标准，最终共纳入29例外周动脉PSA患者，其中，男性18例，女性11例；年龄30~74岁，平均（56.37±14.16）岁。15例医源性PSA，其中，7例为冠脉介入术后，3例为颅内动脉介入术后，3例为透析静脉置管术后，2例为外周动脉介入术后；6例外伤性PSA；2例感染性PSA，其中，1例沙门菌感染，1例为布氏杆菌感染；3例自身免疫疾病PSA，2例为白塞病，1例为结缔组织疾病；3例PSA患者病因不明。主要临床表现：21例肿块，17例疼痛，7例压痛，7例肢体肿胀，3例神经系统症状，出血、肢体麻木各2例，震颤、血管杂音各1例，3例无症状。所有患者入院后完善影像学检查，其中，18例患者行超声检查，21例患者行计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）检查。PSA最常见位置为股动脉（16例），其次为颈动脉（3例），锁骨下动脉、肱动脉和髂动脉各2例，桡动脉、臀上动脉、腘动脉、胫后动脉、肠系膜上动脉各1例；PSA直径1.03~8.63 cm，平均（4.26±1.92）cm。1例因处于结缔组织疾病活动期给予免疫抑制剂治疗后未行手术治疗自动出院，其他28例患者按照治疗方法的不同将其分为超声引导下压迫治疗组（n=2）、超声引导下凝血酶注射组（n=6）、腔内手术组（n=9，其中，5例行覆膜支架置入术，3例行弹簧圈栓塞术，1例行覆膜支架置入+弹簧圈栓塞术）、开放手术组（n=11，其中，1例行人工补片成形术，1例行自体大隐静脉补片成形术，9例行动脉破口缝合术，其中，1例同期行Fogarty导管取栓术，2例同期行动静脉瘘修补术）。

1.2 方法

1.2.1 超声引导下压迫治疗

将探头置于假性动脉瘤与动脉交通口的上方，在彩色多普勒血流显像的监测下，以交通口为中心，沿股动脉长轴方向，探头向下适度垂直加压直至瘘管或瘘口内无血流通过，同时保持正常股动脉的血流通畅后缓慢减压，观察假性动脉瘤内有无凝血块形成及有无分流存在。如有分流，可反复重复上述过程，直至正常状态下瘘管或瘘口处无血流通过，瘤腔内被凝血块充填。操作完毕后，患者局部应用弹力绷带加压包扎，术后24 h 复查彩色多普勒超声。

1.2.2 超声引导下凝血酶注射

患者取仰卧位，超声选择最佳穿刺点，在超声引导下将穿刺针经皮置入PSA 内，瘤颈加压状态下推注凝血酶，3~5 min后观察瘤腔内有无血凝块形成及有无分流。若有分流行超声引导下压迫瘘口，直至彩色多普勒超声监视下瘤腔与动脉破口处血流信号消失。术后患者卧床休息，24 h 后复查彩色多普勒超声。

1.2.3 腔内治疗

患者麻醉成功后，取平卧位，选择合适的穿刺位点并预置鞘管，经导丝导管配合于病变处血管造影，定位动脉破口后放置弹簧圈或覆膜支架，再次造影确定动脉形态及有无造影剂外渗，撤出导丝导管，缝合穿刺位点。

1.2.4 开放手术

患者麻醉成功后，根据患者PSA 位置取平卧位或俯卧位，以瘤体为中心纵向切口切开皮肤及皮下组织各层，仔细分离粘连，分别控制瘤体上下两端动脉后，切开瘤体，清除瘤腔内积血，直接缝合动脉破口或以人工补片及自体大隐静脉补片修补动脉破口，创面彻底止血后留置引流管，逐层缝合关闭切口。

1.3 随访方法

出院后3、6、9个月及之后每年进行门诊或电话随访，行动脉彩色多普勒超声检查或计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）检查。随访终点事件为死亡及手术相关并发症，随访截止时间为2022年3月。

1.4 统计学方法

应用EMPOWEMENT 3.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

超声引导下压迫治疗组技术成功率为50%，1例患者压迫2次后PSA未见缩小后行动脉缝合术，未发生围手术期并发症。超声引导下凝血酶注射组及腔内治疗组技术成功率均为100%，两组患者均未发生围手术期并发症。开放手术组技术成功率为100%，1例患者出现围手术期并发症，该患者为医源性股动脉PSA，行动脉破口缝合+动静脉瘘修补术后出现切口感染。

2.2 随访情况

29例患者均获得随访，随访时间为6~72个月，中位18（12，36）个月。超声引导下压迫组患者随访期间未发生并发症及死亡；超声引导下凝血酶注射组患者随访期间未发生死亡，2例患者PSA 复发，1例为医源性股动脉PSA，患者在超声引导下凝血酶注射后33 d 复查CTA 示PSA 较前明显增大，行动脉破口缝合术，术后出现切口淋巴漏；1例为外伤性胫后动脉PSA，超声引导下凝血酶注射后35 d 复查彩超示PSA 仍与胫后动脉相通，再次行超声引导下凝血酶注射，术后恢复良好，随访未再复发。腔内手术组随访期间出现1例并发症，该患者为锁骨下动脉PSA 患者因咯血行CT 检查发现PSA-支气管瘘，予以保守治疗，3个月后无咯血症状；1例患者死亡，该患者为沙门菌感染性股动脉PSA，行覆膜支架置入术，术后恢复良好，之后因肾功能衰竭死亡。开放手术组患者随访期间无并发症发生，1例患者死亡，其为医源性股动脉PSA，行动脉破口缝合术，术后恢复良好，之后因肾功能衰竭死亡。

3 讨论

PSA 依据病因可分为医源性、外伤性、感染性、自身免疫性等，其发生的危险因素包括抗血小板及抗凝药物的使用、鞘管尺寸过大、高龄、女性、体重指数（body mass index，BMI）过高或过低、糖尿病及心血管疾病（尤其是动脉高压及动脉闭塞性疾病）[2]不同病因导致PSA患者临床表现也不尽相同，需针对患者个体情况选择合适的诊断方法及治疗。本研究中，开放手术仍然是最常用的治疗方式，其次为腔内治疗。研究显示，PSA 最常见的病因为医源性，动静脉插管后PSA 发生率为0.4%[3-4]。本研究中医源性PSA是最常见的病因，大部分发生于股动脉，可能是因为股动脉为最常用的穿刺位点。感染性PSA由细菌或真菌破坏血管壁引起[5]，其常见致病菌包括金黄色葡萄球菌（30%）、其他链球菌（14%）和沙门菌（10%）[6]，本研究中沙门菌和布氏杆菌感染各1例。自身免疫性PSA是由于炎症细胞破坏动脉中膜的弹性纤维所致，文献报道多为白塞病[7]，本研究中2例为白塞病，1例为结缔组织疾病。

PSA 早期临床表现为疼痛、肿胀、触痛、杂音和搏动性肿块[4]，随着PSA 的不断增大，可能会压迫周围神经和动静脉导致感觉异常、肢体缺血或肿胀、深静脉血栓形成[4]，本研究中PSA 常见临床表现为肿块和疼痛，与上述研究结果一致。本研究中15例医源性PSA 患者均表现为动静脉穿刺部位的肿块，有研究表明，体格检查发现腹股沟区搏动性肿块诊断股动脉PSA 的灵敏度和特异度分别为92%、93%[8]。除上述临床表现，感染性PSA 最常见的表现是发热[5]，实验室检查可发现外周血白细胞计数增加（65%~83%为中性粒细胞）、红细胞沉降率增快和C 反应蛋白上升[9]。本研究中2例感染性PSA 均伴发热和中性粒细胞计数上升。白塞病是一种原因尚未明确的自身免疫性疾病，其基本病理改变为血管炎，可累及全身血管，白塞病导致的动脉瘤除PSA 症状和体征外，还可表现为复发性口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤病变等症状，同时还可导致其他血管病变，如静脉血栓形成、动脉狭窄或闭塞[7,10]。本研究中，2例白塞病引起的PSA 患者均有反复口腔溃疡，其中，1例锁骨下动脉PSA 患者合并腹主动脉PSA、腹主动脉和椎动脉血栓形成；1例颈动脉PSA 患者住院5周前因胸主动脉瘤经股动脉穿刺行腔内隔绝术，术后出现股动脉PSA。

一旦临床表现和体征支持PSA的诊断，需及时进行影像学检查予以确诊。研究显示，超声检查是外周动脉PSA诊断的金标准，其可以评估PSA的大小、解剖结构和起源，灵敏度为94%~99%，特异度为94%~97%[2,4,8,11]，典型图像为阴阳征，即彩色多普勒超声示瘤体中央无回声区内见红蓝相间的涡流状血流信号[2,4,11-14]。CTA诊断PSA的灵敏度、特异度分别为100%、83.33%，其主要表现为类圆形、梭形或不规则扩张囊腔，囊腔内明显强化，并可显示动脉破口[15-16]。本研究超声检查用于初步筛查，利用CTA结合后处理技术明确PSA位置、形态、破口大小及与周围组织的关系，可制定相应的手术方案[15]。

外周动脉PSA 的治疗方式包括定期观察、超声引导下压迫治疗、超声引导下凝血酶注射、腔内治疗和开放手术[2,4,8,11-12]。对于直径小于2~3 cm的PSA，建议随访和定期复查，这些PSA 可能会自发血栓形成[2,4,8,11-12]。超声引导下压迫治疗适用于无症状且直径小于3.5 cm的PSA，其并发症发生率低且具有成本效益，接受抗凝治疗患者的成功率会降低[12]。超声引导下凝血酶注射已成为治疗假性动脉瘤的首选方法，因为该技术简单、成功率高且不受抗凝和抗血小板的影响[8,13]。研究表明，超声引导下压迫治疗对医源性股动脉PSA 成功率为70.0%~80.5%，超声引导下凝血酶注射为92%~100%[17-18]。Ehieli等[19]研究发现，抗凝治疗会导致超声引导下凝血酶注射后PSA 内不完全血栓形成，因此，对于接受抗凝治疗的患者，超声引导下凝血酶注射后需要行超声随访。瘤颈直径大于1 cm或瘤颈长度小于2 mm均是超声引导下凝血酶注射的禁忌证，因为远端栓塞的风险较大[8,12]。腔内手术适用于超声引导下压迫治疗和/或超声引导下凝血酶注射失败或存在禁忌证且手术风险高的PSA患者[4]，常用技术包括覆膜支架置入、弹簧圈栓塞[4]。开放手术适用于PSA快速增大、急性缺血、感染等情况，治疗成功率为100%，并发症发生率16%~71%，包括出血、伤口感染、静脉血栓形成、动脉栓塞、神经损伤等[2,4,11-12]。本研究结果显示，开放手术是本研究最常用的治疗方式，技术成功率为100%，术后发生并发症1例，其次为腔内手术。

感染性PSA 建议根据药敏试验结果予以足量敏感抗生素治疗6周或更长，感染完全控制后方可行外科干预[5-6,20]。感染性PSA的治疗方案目前仍存在争议，临床上主要分为外科手术及血管腔内治疗，外科手术适用于存在严重并发症、末端肢体缺血、广泛血肿或活动性大出血的患者[20]。外科手术需要彻底清创，切除感染动脉段和周围组织，然后结扎感染动脉或行血运重建[6,20-21]，无论是原位重建还是旁路重建，均有较高的移植物感染率[6,21]。腔内治疗适用于围手术期风险高的患者，也可以作为严重脓毒症患者确定性修复前的桥接手术[5]。本研究中2例感染性PSA患者均行腔内治疗，并依据药敏试验结果给予足疗程敏感抗生素。

白塞病所致的PSA外科干预仅适用于紧急情况，如动脉瘤破裂或存在破裂征象及动脉闭塞[7,22]。开放手术是白塞病患者动脉瘤治疗的标准方法，术中动脉瘤切除后吻合口应远离病变部位﹥1 cm，同时应完整切除动脉瘤壁，血管移植物首选无病变的大隐静脉[7]。腔内技术侵入性低、并发症少、恢复快，适用于合并症多、手术高危患者[7]。无论采用何种技术，术前术后均应给予免疫抑制剂等药物治疗，待血管炎症控制后行手术治疗，以预防PSA 的复发[7,22]。本研究中2例患者行腔内手术，予以激素及免疫抑制剂，均未见明显并发症。

由于本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，随访时间较短，使研究结果可能存在一定的偏倚，未来将进行前瞻性多中心研究，为不同病因的PSA寻找更加合适的治疗方法。

综上所述，外周动脉PSA常见的病因为医源性，因此加强穿刺点的围手术期管理对减少医源性PSA的发生具有重要意义。临床上高度怀疑PSA时，应立即进行影像学检查。PSA的治疗可以通过多种方式进行，需要根据患者和PSA的特征进行个体化选择。