急性缺血性脑卒中后谵妄的相关研究进展

2023-12-21何凤鸣王纯琪

血管与腔内血管外科杂志 2023年9期

刘勤，冯灵，何凤鸣，吴娟，陈丽，王纯琪

四川大学华西护理学院 / 四川大学华西医院神经内科，护理学四川省重点实验室，四川成都 610041

脑卒中是危害人类健康和生命的主要疾病之一，主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，以缺血性脑卒中为主[1]。缺血性脑卒中也是中国的主要疾病负担之一，其特征是注意力和意识障碍，与认知功能（如记忆缺陷、语言、视觉空间能力、感知）的改变有关。流行病学调查研究显示，2019年，在28.76万例脑卒中患者中，缺血性脑卒中患者24.18万例，脑出血患者4.36万例，蛛网膜下腔出血患者1.58万例[2]。近年来，脑卒中后谵妄逐渐受到临床的广泛重视[3-5]。谵妄是大脑结构损伤或代谢性脑病引起的一种严重的不稳定状态，是影响中枢神经系统功能的短暂性认知障碍，包括患者的睡眠质量和精神、运动状况[6]，它的特征是注意力和意识障碍，与认知功能的改变有关，这种改变可能在数小时或数天内出现，并且随着时间的推移，它的严重程度通常会有所波动。谵妄是一种常见的脑卒中后并发症，与预后不良、病死率升高有关[7]。超过25%的脑卒中患者急性期会出现谵妄的状态，并可导致住院时间延长和治疗费用增加。在治疗方面，常需要增加相关药物，特别是抗精神病药物来治疗谵妄[8]。在临床实践中，在采用静脉溶栓和血管内取栓术等方式治疗急性缺血性脑卒中时，谵妄等并发症并没有得到充分的治疗。有研究探讨了急性缺血性脑卒中患者发生谵妄的影响因素，结果显示，组胺H2受体拮抗剂等一些最初用于预防胃肠道出血的药物被认为是谵妄的危险因素[9-10]。除了药物治疗外，急性缺血性脑卒中发生前的精神神经症状也是脑卒中后发生谵妄的独立危险因素[11]。本文就急性缺血性脑卒中后谵妄的相关研究进展进行综述，旨在为临床治疗和研究提供参考。

1 流行病学

不同研究采用的评估和诊断的方法、时间不同，纳入标准和治疗策略亦不同，导致急性缺血性脑卒中后谵妄的发生率存在较大的差异。Alvarez-Perez 和Paiva[12]的研究收集了连续5年收治的910例急性缺血性脑卒中患者的临床资料，谵妄的发生率为9.6%（87/910）。Qu 等[13]的研究收集了261例急性缺血性脑卒中患者的临床资料，所有患者均于入院后第1周内进行了谵妄筛查，通过混淆评估法（confusion assessment method，CAM）诊断谵妄的发生情况，结果显示，38例（14.6%）急性缺血性脑卒中患者于入院第1周出现谵妄。Kotfis 等[14]开展的前瞻性研究纳入了1001例急性缺血性脑卒中患者，评估了中性粒细胞与淋巴细胞的比值对急性缺血性脑卒中患者发生谵妄的预测价值，经重症监护室-混淆评估法（confusion assessment method for intensive care unit，CAM-ICU）评估后共检出172例（17.2%）谵妄患者。Czyzycki 等[15]的研究分析了急性缺血性脑卒中后不同亚型谵妄的发生情况，结果显示，在698例急性缺血性脑卒中患者中，高活动型谵妄、低活动型谵妄及混合型谵妄患者分别有28例（4.0%）、75例（10.7%）和66例（9.5%）。Mengel 等[16]的研究收集了573例急性缺血性脑卒中患者的临床资料，有152例（26.5%）患者发生谵妄，若剔除短暂性脑缺血发作患者，465例缺血性脑卒中患者中有137例（29.5%）患者发生谵妄。既往有研究汇总了不同研究中脑卒中后谵妄的发生率，波动范围较大（11.8%~75.0%），且大部分研究报道的谵妄发生率超过30%[17-18]，而前述研究中急性缺血性脑卒中后谵妄的发生率均低于30%[14-16]。不同研究中急性缺血性脑卒中后谵妄的发生率存在较大差异，这可能主要与以下3个方面有关：（1）近年来，急性缺血性脑卒中的治疗取得了显著进展，急性期血管内介入治疗得到广泛应用[19]；（2）纳入的患者群体不同，包括出血性脑卒中患者和缺血性脑卒中患者；（3）样本量、患者病情不同，例如，McLaughlin 等[20]的研究中谵妄的发生率最高，为75%（15/20）。根据现有文献，急性缺血性脑卒中后谵妄的发生率并不低[14-20]。

2 临床表现与诊断

谵妄是一种临床状态，临床表现较为复杂，不同患者的临床表现差异较大。临床将谵妄分为3种类型，分别是高活动型谵妄、低活动型谵妄和混合型谵妄。高活动型谵妄以兴奋、躁动、活动多、易激惹等为特点，常可检测出阳性的精神症状；低活动型谵妄以淡漠、反应低下、嗜睡或昏睡、活动减少为特点；混合型谵妄则可能同时具有以上两种类型的表现。需要注意的是，低活动型谵妄常与脑卒中本身的临床表现易混淆，多见于老年患者，应密切观察、鉴别。高浪丽等[21]的研究验证了中文版3D-CAM 应用于老年患者的信度和效度，结果显示，该量表预测谵妄发生的灵敏度为94.73%，特异度为97.92%。目前，关于评估患者谵妄发生情况的最佳量表尚未达成一致，特别是急性神经系统损伤患者。Larsen等[22]的研究发现，CAM-ICU 诊断的灵敏度和特异度均较低，分别为59%和56%。Mitasova 等[23]的研究发现，CAM-ICU 诊断急性缺血性脑卒中和脑出血患者发生谵妄的灵敏度为76%（95%CI：55%~91%），特异度为98%（95%CI：93%~100%）。还有研究认为，CAM-ICU 和重症监护谵妄筛查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）在神经重症监护和卒中单元中的使用均不准确[24]。

3 危险因素

不同研究得出的危险因素不尽一致。Alvarez-Perez和Paiva[12]的研究共纳入了1161例脑卒中患者，包括910例缺血性脑卒中患者和162例出血性脑卒中患者，在住院期间，118例患者出现谵妄（10.2%），93例患者死亡（8%）；单因素分析结果提示，脑卒中患者住院期间发生谵妄与年龄、男性、前循环皮质梗死、白细胞计数升高、胆固醇水平升高、纤维蛋白原水平升高、白蛋白水平降低、伴有心房颤动、有阿尔茨海默病史等因素可能有关；多因素分析结果显示，有阿尔茨海默病史是脑卒中患者住院期间发生谵妄的独立危险因素（P=0.038）。Qu 等[13]的研究发现，谵妄患者的年龄较大，入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分较高，更可能有卒中史、感染史和左皮质梗死史；多因素分析结果显示，左皮质梗死史、年龄较大、存在严重的神经系统缺陷和有卒中史均增加了急性缺血性脑卒中后发生谵妄的风险。Klimiec等[11]的研究收集了606例（中位年龄为73岁，其中女性患者319例）于症状出现后48 h内入院治疗的脑卒中或短暂性脑缺血发作患者的临床资料，缺血性脑卒中患者532例。在住院的前7天，每天对谵妄发生情况进行评估，并应用神经精神量表评估患者在脑卒中前4周内出现的神经精神症状，结果显示，171例患者被诊断为谵妄，其中，缺血性脑卒中患者谵妄的发生率为27.4%（146/532）；单因素分析结果显示，卒中前抑郁、冷漠、妄想、幻觉和去抑制均与谵妄的发生风险升高有关。

4 与预后的关系

急性缺血性脑卒中后发生谵妄与更差的预后有关。Klimiec-Moskal等[25]的研究纳入了564例缺血性脑卒中或短暂性缺血性发作的患者，评估了患者入院后前7天的谵妄发生情况，并使用Cox比例风险模型分析了患者脑卒中后5年内的全因死亡率，结果显示，谵妄的发生率为23.4%（132/564），亚综合征性谵妄的发生率为10.3%（58/564）；随访期间，72.7%（96/132）的谵妄患者、51.7%（30/58）的亚综合征型谵妄患者和22.7%（85/374）的无谵妄症状患者死亡，三者的全因死亡率比较，差异有统计学意义（P﹤0.01）；多因素分析结果显示，谵妄和亚综合征型谵妄患者的死亡风险更高，风险比（hazard ratio，HR）分别为3.30（95%CI：2.29~4.76，P﹤0.01）和1.72（95%CI：1.11~2.68，P=0.016）。Qu等[13]的研究评估了缺血性脑卒中患者发生卒中后3、6个月的神经功能，结果显示，谵妄明显增加了患者神经功能降低的风险。Dro 等[26]的研究分析了急性脑卒中后谵妄与随访期间痴呆的关系，共纳入了691例急性脑卒中患者，其中，598例急性缺血性脑卒中患者，47例出血性脑卒中患者，46例短暂性脑缺血发作患者，住院期间共检出174例（25.18%）出现谵妄状态的患者，其中，高活动型谵妄27例、低活动型谵妄75例、混合型62例谵妄、未分型谵妄10例；随访结果显示，中风后3、12个月，分别有423例和451例患者进行了认知能力评估，其中，痴呆患者分别占28.61%（121/423）和33.48%（151/451）；多因素分析结果显示，住院期间发生谵妄是患者急性脑卒中后3个月发生痴呆的独立危险因素（OR=7.267，95%CI：2.182~24.207，P=0.001）。Fialho Silva等[27]的研究评估了不同亚型谵妄对脑卒中患者预后的影响，使用CAM-ICU对谵妄的发生情况进行评估，主要结局指标是卒中后90 d 时的死亡情况，结果显示，谵妄的发生率为31.3%（71/227），其中，低活动型谵妄患者41例；谵妄与卒中后30 d、90 d的功能依赖或死亡风险升高有关。一项Meta 分析[4]纳入了10项研究（含2004例患者），旨在评估谵妄对脑卒中患者结局的影响，结果显示，与无精神错乱的患者相比，伴有谵妄的脑卒中患者的住院病死率（OR=4.71，95%CI：1.85~11.96）和卒中后12个月时的病死率（OR=4.91，95%CI：3.18~7.60）更高；与未发生谵妄的患者相比，谵妄患者的住院时间也更长（平均延长9.39 d），而且更可能于出院后去疗养院或其他照护机构（OR=3.39，95%CI：2.21~5.21）。

5 预防和治疗

急性缺血性脑卒中后谵妄主要是由卒中导致的脑功能受损引起，因此，理论上来讲，尽早有效治疗急性缺血性脑卒中可能有利于预防或减少谵妄的发生，但目前尚缺乏证据。良好的照护有助于预防谵妄的发生，Inouye 等[28]的研究采用多种干预策略预防谵妄的发生，包括管理谵妄发生的6个危险因素的标准化方案，6个危险因素分别为认知障碍、睡眠剥夺、不动、视觉障碍、听力障碍和脱水，结果显示，与常规照护相比，多种干预策略可明显降低谵妄的发生风险（OR=0.60，95%CI：0.39~0.92），但进一步的研究结果显示，这种策略仅对中等风险患者具有较好的效果，对高危患者并没有明显效果[29]。Nakamizo 等[30]进行的前瞻性研究发现，频繁夜间护理（RR=2.1，95%CI：1.2~3.7）和多种护理模式（RR=2.4，95%CI：1.3~4.4）可能与谵妄的发生有关，认为改善护理策略可能对谵妄的发生具有预防作用。申康康[31]的研究发现，对重症患者进行详细的术前探访与沟通，包括评估患者的焦虑、抑郁情绪，详细讲解重症监护室（intensive care unit，ICU）环境、工作人员特点、沟通技巧、探视制度等相关内容，可以明显降低患者术后ICU 期间发生谵妄的风险。宋亚敏等[32]的研究分析了ICU 预防谵妄的护理干预方案（nursing delirium preventive interventions in the intensive care unit，UNDERPIN-ICU）在心脏外科手术患者中的应用效果，包括视觉、听觉细节干预，睡眠改善措施，康复师和护士共同参与的活动训练，认知干预，结果显示，采取UNDERPIN-ICU 的患者谵妄的发生率明显低于采取常规预防谵妄护理措施的患者，此干预策略值得临床借鉴。

Song 等[33]的研究依据谵妄预防相关指南对老年脑卒中患者进行了干预，结果显示，试验组患者的谵妄发生率及其严重程度明显降低，住院时间明显缩短。Mengel 等[16]的研究发现，在急性缺血性脑卒中发病后24 h内进行褪黑素预防性治疗的患者发生谵妄的风险低于进行标准治疗的患者。在缺血性脑卒中后发生谵妄的治疗方面，与传统治疗方法尚无明显差别，通常与其他疾病合并谵妄类似。中医药在谵妄的治疗方面可能具有一定的潜力。蒋萍等[34]对中医典籍进行了深入研究，发现了可能与卒中后谵妄的预防、治疗有关的处方101首，药物种类199味，文献62篇，其中，麝香应用频次最高（44次），以牛黄-麝香、冰片-麝香、人参-防风-甘草为核心药对；气虚、外风、内火、热痰、内风、风痰、血虚、阳虚为主要病因；辛凉开窍、化痰息风、祛风解表、回阳固脱、祛风通络、化痰开窍为常用治法。