对侧髂静脉血栓形成与髂静脉病变的关系研究△

倪 燕 ，傅 彦 ，惠美蓉，叶开创，陆信武

1 上海交通大学医学院附属第九人民医院护理部，上海 200011

2 上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科，上海 200011

髂静脉支架植入术是症状性髂静脉狭窄或闭塞性病变的主要治疗措施[1-2]。髂静脉的原发病变多位于左侧髂总静脉汇入下腔静脉处，因此，在进行髂静脉支架植入术的过程中，为了完整覆盖髂静脉病变，髂静脉支架的近心端通常需要伸入至下腔静脉[3]，但伸入至下腔静脉的支架可能会影响对侧髂静脉的血液回流，进而引发对侧下肢深静脉病变[4]，这可能是造成对侧髂静脉血栓形成的重要潜在原因[5]。因此，髂静脉支架既可以伸入至下腔静脉达到治疗患侧髂静脉病变的目的，又不额外增加对侧髂静脉血栓形成的风险至关重要。本研究通过调取单中心数据库中2017年1月至2022年12月所有植入髂静脉支架患者的临床资料，试图筛选出对侧髂静脉血栓形成的高危人群，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2022年12月上海交通大学医学院附属第九人民医院收治的髂静脉病变患者的临床资料。纳入标准：（1）进行髂静脉支架植入术；（2）髂静脉病变包括非血栓性髂静脉病变（non-thrombotic iliac vein lesion，NIVL，又称May-Thurner syndrome，MTS）、急性深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）且经血栓清除、血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）；（3）术中影像学检查结果显示髂静脉支架近心端伸入至下腔静脉≥1 cm。排除标准：（1）随访资料不完整；（2）活动性恶性肿瘤；（3）下腔静脉血栓形成或慢性狭窄闭塞；（4）存在对侧深静脉病变；（5）有盆腔手术史或放疗史。根据纳入和排除标准，最终共纳入586例髂静脉病变患者，其中，男性176例，女性410例；年龄32~90岁，平均（59.8±10.7）岁；MTS患者301例，PTS患者126例，DVT患者159例。

1.2 植入髂静脉支架的指征

植入髂静脉支架的指征[6]如下：（1）无抗凝治疗禁忌证；（2）影像学检查显示股静脉和股深静脉至少有一根健康的流入道，且下腔静脉没有病变；（3）临床症状较严重，MTS的临床分级至少为C3级及C3级以上，PTS的Villata评分至少超过10分或存在静脉性溃疡，DVT经血栓清除后暴露残余的髂静脉狭窄或闭塞，并且造成血流淤滞或盆腔侧支显影。

1.3 治疗方法

经髂静脉血栓形成患肢的腘静脉穿刺，植入8 F导管鞘，导丝、导管通过髂静脉血栓形成的病变段至下腔静脉，在导丝的导引下行机械性血栓清除术。清除血栓后使用高压球囊扩张残余狭窄并植入支架。可以与原来左侧的髂静脉支架呈平行支架结构（图1），也可以通过左侧髂静脉支架的网孔开窗重建对侧髂静脉血流（图2）。术后抗凝治疗至少6个月。

图1 平行支架重建右侧髂静脉病变

图2 开窗支架重建右侧髂静脉血流

1.4 观察指标

对所有患者进行术后随访，观察髂静脉支架植入术后对侧髂静脉血栓形成的发生情况，比较血栓性髂静脉病变（DVT和PTS）患者与MTS患者对侧髂静脉血栓形成的发生率。支架近心端的位置分为支架接触下腔静脉壁和支架未接触下腔静脉壁。

1.5 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后对侧髂静脉血栓形成的发生情况

随访时间为3~72个月，平均随访（24.0±14.3）个月。髂静脉支架植入术后，髂静脉病变患者对侧髂静脉血栓形成的总发生率为2.73%（16/586），均为右侧髂静脉血栓形成。MTS患者2例；血栓性髂静脉病变患者14例，其中，DVT患者6例，PTS患者8例。血栓性髂静脉病变患者对侧髂静脉血栓形成的发生率为4.91%（14/285），高于MTS患者的0.66%（2/301），差异有统计学意义（χ2=3.151，P=0.002）。MTS和PTS患者发生对侧髂静脉血栓形成的时间较晚，其中，2例MTS患者对侧髂静脉血栓形成的发生时间分别是支架植入术后4年和支架植入术后5年；DVT患者对侧髂静脉血栓形成的发生时间较早，均发生于支架植入术后半年内。对侧髂静脉血栓形成患者的一般信息及治疗情况见表1。

表1 对侧髂静脉血栓形成患者的一般信息及治疗情况

2.2 髂静脉支架种类、近心端位置与对侧髂静脉血栓形成的关系

586例髂静脉病变患者中，髂总静脉支架为编织型支架和激光雕刻支架的患者分别为334例和252例，编织型支架和激光雕刻支架发生对侧髂静脉血栓形成的概率分别为2.10%（7/334）和3.57%（9/252），两种不同种类支架发生对侧髂静脉血栓形成的风险比较，差异无统计学意义（χ2=1.093，P﹥0.05）。16例右侧髂静脉血栓形成的患者中，15例患者的左侧髂静脉支架伸入下腔静脉，并且支架近心端与下腔静脉右侧壁相接触，而另外1例患者的左侧髂静脉支架近心端与下腔静脉右侧壁无明显接触，此次右侧髂静脉血栓形成发生于左侧髂股静脉PTS支架植入术后4年胆囊切除术的围手术期。

2.3 右侧髂静脉血栓形成的治疗

16例右侧髂静脉血栓形成患者均进行了机械性血栓清除术和支架植入术治疗，其中，12例患者采用开窗术进行治疗，即穿过左侧髂静脉支架网孔行球囊扩张和支架植入术，另外4例患者采用平行支架进行治疗。术后随访期间，仅1例患者发生右侧髂静脉支架内血栓形成。

2.4 左侧髂静脉支架通畅情况

16例右侧髂静脉血栓形成的患者中，15例患者的左侧髂静脉支架造影检查结果显示通畅，1例患者系在急性DVT术后3个月左侧髂静脉支架和右侧髂股静脉同时形成血栓，同期采用双侧髂股静脉血栓清除术和平行支架植入术治疗。

3 讨论

本研究结果显示，即使髂静脉支架伸入至下腔静脉内超过1 cm，对侧髂静脉血栓形成的发生率仍较低，术后平均随访2年，发生率仅为2.73%左右，且通常发生于血栓性髂静脉病变患者，包括急性DVT 和髂股静脉PTS患者，前者的对侧髂静脉血栓形成多发生于术后半年内，而后者对侧髂静脉血栓形成的发生时间更晚一些，多发生于术后3年后。同时，虽然与髂静脉支架种类无明显的相关性，但髂静脉支架近心端接触了下腔静脉对侧壁的患者发生对侧髂静脉血栓形成的风险显著增加。

腔内支架植入术已经逐渐替代传统的开放性转流手术而成为治疗症状性髂静脉病变的主要方法[7]。由于髂静脉病变的原发病变多位于左侧髂总静脉开口处，且表面压迫的组织通常是搏动性的髂总动脉，因此，在植入支架时，为了完整覆盖靶病变，并且避免支架的移位和塌陷进而造成的支架内再狭窄[8]，支架近心端需要超过髂静脉受压迫的位置，导致术中支架难免需要伸入至下腔静脉，甚至接触下腔静脉对侧壁[9]。因此，支架一方面可能影响对侧髂静脉的血液回流，另一方面可能会造成下腔静脉壁的慢性损伤，是对侧髂静脉血栓形成的重要原因[5]。本研究中，16例对侧髂静脉血栓形成的患者中，15例患者的髂静脉支架近心端与下腔静脉壁有接触，仅1例患者的髂静脉支架近心端与下腔静脉壁无接触，其对侧髂静脉血栓形成发生于胆囊切除术的围手术期。鉴于此，建议在植入髂静脉支架时尽可能避免髂静脉支架近心端与下腔静脉壁接触，采取的方法主要包括通过术前静脉增强计算机断层扫描评估下腔静脉右侧壁与椎体之间的关系、术中腔内超声确定下腔静脉右侧壁、术中双侧髂静脉同时造影并在路径下释放支架等[10]。

研究发现，髂静脉支架植入术后对侧髂静脉血栓形成的发生率差异较大[9]，一方面是由于纳入患者的髂静脉病变类型不一致，导致对侧髂静脉血栓形成的发生率差异较大，例如，本研究中，血栓性髂静脉病变患者术后对侧髂静脉血栓形成的发生率高于非血栓性髂静脉病变患者；另一方面，髂静脉支架植入术后抗血栓模式与患者的抗凝治疗依从性不一致[4,11]，尤其是DVT 患者术后发生对侧髂静脉血栓形成的时间通常较早，也是不同中心对侧髂静脉血栓形成的发生率差异较大的原因之一。

髂静脉支架植入术后对侧髂静脉血栓形成的原因目前尚没有确切的证据，推测其原因主要有以下几个方面：（1）髂静脉支架伸入至下腔静脉段过多[12]，由于支架空隙内皮化可能影响对侧髂静脉血液回流[13]，在某些诱因的共同作用下引发血栓形成；（2）支架近心端接触了下腔静脉壁，从而造成了慢性损伤和内膜增生，导致对侧髂静脉开口慢性狭窄，进而诱发静脉血栓形成[14]，这也是髂股静脉PTS支架植入术后对侧髂静脉血栓形成发生时间较晚的原因；（3）对于髂股静脉DVT的原发病变，如潜在的恶性肿瘤、大手术术后活动量下降等，使血栓性髂静脉患者在支架植入术后随访期间仍然处于血栓易形成的状态，尤其是急性髂股静脉DVT患者；（4）引起静脉血栓形成的潜在原因仍然存在，不仅会导致一侧DVT发生，同样会造成对侧DVT发生，这也是本研究中DVT患者髂静脉支架植入术后对侧髂静脉血栓形成发生较早的原因。研究发现，髂静脉支架植入术后对侧髂静脉血栓形成的危险因素还包括对侧髂内静脉血栓形成、患者抗凝治疗的依从性差、下腔静脉滤器未取出、恶性肿瘤等[15]。临床上的有效预防措施除遵守下腔静脉滤器植入和取出指征外，同样需要强调支架植入术后规范抗凝治疗和规律随访。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究纳入的患者虽然来自前瞻性数据库登记系统，但仍然是回顾性研究，且排除了部分失访或数据不完整的患者，因此，研究结果的选择性偏倚难以避免；其次，虽然样本量超过500例，但分散到MTS、PTS和DVT三种不同疾病种类，各组的样本量相对较小，尤其是随访期间发生对侧髂静脉血栓形成的患者仅16例；最后，随访时间较短，部分患者无论是患肢髂静脉支架还是对侧髂静脉，随着时间的延长，血栓形成的发生风险均可能会增加。

综上所述，髂静脉支架植入术后对侧髂静脉血栓形成的发生率较低，多见于支架近心端接触了下腔静脉对侧壁的血栓性髂静脉病变者，对于支架近心端伸入至下腔静脉且接触了对侧壁的患者，术后适当延长抗血栓治疗时间可能会降低对侧髂静脉血栓形成的风险，尤其是急性深静脉血栓形成患者术后早期的规范抗凝治疗和规律随访。