关节镜下治疗左肩关节米粒体滑囊炎一例报告

唐宇靖 樊守刚 兰海 李开南 李春燕

米粒体最早由 Riese[1]在 1 例膝关节结核患者的滑液中发现并报道，其本质是一种蛋白质物质，其外观和大小类似于精白米颗粒，因此命名为“米粒体”，在组织病理学检查中，这些米粒体由纤维蛋白制成的小体或薄纤维蛋白层包裹胶原蛋白核组成[2]。米粒体滑囊炎是临床罕见疾病，一般见于风湿病或肺结核引起的慢性滑膜炎，其中最常见的是继发于类风湿性关节炎[3-4]。2022 年 8 月，我院收治 1 例，现报道如下。

临床资料

患者，男，66 岁，因“左肩部包块 2 个月伴局部增大一周”于 2022 年 8 月 12 日入院。入院前 2 个月，患者无明显诱因发现左肩部包块，约鸽子蛋大小，无红肿疼痛、活动受限、低热、盗汗等不适表现。患者患类风湿性关节炎 10 余年，未规律服药，现遗留双掌指关节及近端指间关节类风湿结节，患者未诉特殊不适。入院查体：左侧肩关节三角肌前缘皮肤明显隆起，局部无红肿热痛、窦道及异常黄色分泌物渗出症状 (图1、2)，可略扪及一圆形大小约 5.0 cm×5.0 cm×1.5 cm 包块，质地松软，活动度差，无任何明显触压痛，局部皮温亦不较高，边界亦欠偏清，左侧尺桡动脉搏动可扪及，左侧肱二头肌、肱三头肌及三角肌肌力为 Ⅴ 级，肌张力均正常，左肩关节的屈伸、外展及内收功能皆无明显受限，余各关节功能活动正常，肌力为 Ⅴ 级，肌张力正常。

图1 入院时左肩视诊表现 (正位)图2 入院时左肩视诊表现 (侧位)Fig.1 Frontal views of the left shoulderFig.2 Lateral views of the left shoulder

实验室检验：血常规、生化、肿瘤标志物测定等检验未见明显异常，类风湿因子 213.12 IU/ ml，抗环瓜氨酸肽抗体 495.2 U/ ml，C 反应蛋白 13.64 mg/ L，红细胞沉降率62 mm/ h，痰涂片抗酸染色阴性。影像学检查：X 线片显示左肩关节退行性变，其余未见特殊异常。左肩关节 MRI 平扫检查提示肩峰下 -三角肌下滑囊内多发圆形或椭圆形小小结节状、米粒状颗粒，部分紧贴和黏附于滑囊壁，与关节内积液信号比较，颗粒呈现长 T1低信号影 (图3、4)，T2压脂短 T2低信号影 (图5、6)。左肩关节 MRI 增强扫描显示周围关节滑膜可见增生增厚，厚度不均，可见多数突起和分隔状改变，增厚最明显处位于肱骨头外侧。

图3 MRI 左肩关节 T1 像冠状位示关节囊内低信号颗粒图4 MRI 左肩关节 T1 像横断面示关节囊内低信号颗粒Fig.3 Coronal T1-weighted magnetic resonance imaging of the left shoulder joint showing diffused granules of low signal in the joint capsuleFig.4 Cross-sectional T1-weighted magnetic resonance imaging of the left shoulder joint showing diffused granules of low signal in the joint capsule

图5 MRI 左肩关节 T2 像冠状位关节囊内低信号颗粒图6 MRI 左肩关节 T2 像横断面示关节囊内低信号颗粒Fig.5 Coronal T2-weighted magnetic resonance imaging of the left shoulder joint showing diffused granules of low signal in the joint capsuleFig.6 Cross-sectional T2-weighted magnetic resonance imaging of the left shoulder joint showing diffused granules of low signal in the joint capsule

2022 年 8 月 19 日，在全身麻醉下行关节镜下左肩关节探查术+滑膜切除术+米粒体清除术。麻醉成功后，患者取右侧卧位，左肩外展 45°，前屈 15°。自肩缝后外侧点入路，在一次性套管保护下，予 30° 关节镜后方入路插入关节镜镜头，镜下见左肩冈上肌腱毛糙，连续性存在，未见明显断裂；滑囊位于肩峰下 -三角肌下，滑囊内约含数百枚米粒体大小的游离体，边界清楚，质稍韧；用吸引器充分吸出肩峰下及三角肌下滑囊内米粒状游离体，呈白色，大小均匀 (图7)。同时送病理学检查，病理报告提示送检组织呈慢性炎伴急性炎性改变，符合“慢性滑囊炎”特征 (图8)。患者术后恢复良好，手术切口约 1 cm，切口愈合良好，术后 3 天出院。嘱患者于术后 3 个月、6 个月、12 个月、18 个月，门诊随诊复查。

图7 术中所取出米粒体外观，灰白色，米粒大小均匀图8 米粒体病理显示：送检组织慢性炎伴急性炎，符合“慢性滑囊炎”改变 (HE × 100)Fig.7 The appearance of the rice bodies,gray and white in color,and uniform in sizeFig.8 Pathological view of the rice body showing both chronic and acute inflammation within the tissue,consistent with the change of “chronic bursitis” (HE × 100)

讨论

米粒体的发病机制尚未十分清楚，但有些理论支持其来源于滑膜中的慢性炎症、增殖导致滑膜脱落继发变性的终产物，也有理论支持慢性滑膜炎、滑膜的微梗塞导致滑膜腔内的纤维蛋白组织释放，并进一步改变其黏度和含量，最后形成关节包裹[5-7]。目前，所报道病例米粒体滑囊炎最常见的好发部位是膝关节和肩关节，患者常因无痛性的关节部肿块就诊[8-9]。

增强 MRI 是诊断米粒体滑囊炎最有效的影像检查[6]，米粒体在 MRI 平扫下的典型表现为散布于高信号积液背景条件下的结节状 T2WI 等低信号影，增强 MRI 扫及米粒体本身时多无强化，而扫及增厚的滑膜表面和组织分隔时可见强化。米粒体在 DR 平片上多不显影，而 CT 主要用于鉴别颗粒是否骨化。须重点鉴别的是，米粒体滑囊炎与滑膜软骨瘤病临床表现类似，滑膜软骨瘤病由于含软骨成分，在 T2加权像上表现为高信号。本例 MRI 上米粒体与关节积液信号比较，呈现长 T1低信号影，T2压脂短 T2低信号影，关节面无侵蚀破坏，可见关节滑膜增厚，与既往文献报道基本相符。结合该患者临床表现，仅表现为局部肿胀包块，并无明显关节粘连活动受限，局部无疼痛不适。根据国内外既往文献报道，关节肿胀、疼痛及活动受限为该病的主要临床表现[4,10]。考虑发现包块的时间仅2 个月，疼痛及关节活动受限症状不明显，可能与疾病尚处于早期阶段有关。

目前，关于米粒体滑囊炎病例报道较少，针对其临床诊治至今尚无统一的方案。有学者提出，对本身有类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮等一系列自身和免疫性失调相关的全身性疾病患者，此类患者合并米粒体滑囊炎，疾病早期应该及时使用激素、免疫抑制剂等保守治疗控制症状[4,11]。目前，所报道大多数病例均接受了手术治疗，无论是微创关节镜手术或是传统开放性手术，均可得到较好的效果。徐顺利等[12]报道过的 1 例关节镜治疗大型肩峰下、三角肌下米粒体滑囊炎效果良好，周海昱等[13]报道1 例肩关节米粒体滑囊炎，经手术切开清理病灶治疗效果良好。文献报道中的随访病例，暂未见复发，本例随访时间较短，目前尚在密切观察中。