甲型血友病性关节炎患者多关节置换术的安全性评估及临床效果观察

仇汪宝 史保庆 王汉邦 梁伟

甲型血友病是一种 X 染色体隐性遗传病，是由于机体缺乏 Ⅷ 因子所致凝血功能障碍，从而引起机体具有出血倾向的一种疾病，甲型血友病性关节炎是由于关节腔反复出血导致关节发生不可逆性损害，并最终引起关节功能严重障碍。甲型血友病性关节炎主要累及膝关节，踝关节，肘关节，髋关节等[1]。血友病性关节炎的治疗方法主要有经关节镜滑膜清除术、关节融合术以及关节置换术等。但是贯穿整个治疗过程中的出血、感染、关节纤维化的问题需重视。

目前关节置换术已作为终末期血友病性关节炎的主要治疗手段，其临床效果在既往的文献中已有报道，但是血友病性关节炎行多关节置换术报道相对较少，主要与病情复杂性以及高昂的治疗费用有关。本研究主要探讨血友病性关节炎患者行多关节置换术的安全性及临床效果观察。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 2017 年 7 月至 2018 年 10 月，在我院行多关节置换的甲型血友病者；(2) 明确诊断为甲型血友病者；(3) 膝关节或合并髋关节功能严重障碍者；(4) 疼痛症状严重者；(5) 影像学提示为终末期关节炎者。

2.排除标准：(1) 非血友病性关节炎者；(2) 行单关节置换者；(3) 合并全身性疾病不能耐受手术者；(4) 合并肢体神经性病变及功能障碍者。

二、一般资料

本组共纳入 3 例甲型血友病性关节炎行多关节置换患者 (表1)，年龄 38～42 岁，平均 38.67 岁，分型为重度。1 例行双膝关节置换；2 例行双膝关节置换+单侧全髋关节置换。

表1 患者一般资料Tab.1 General data

三、手术方法

2 例髋关节均采用后外侧切口，钝性分离臀大肌纤维，显露大转子后方的外旋肌群及臀中肌，于止点处切断外旋肌群，显露并纵形切开关节囊，保留股骨距 1 cm 做股骨颈截骨，造臼、扩髓、安装陶 -陶髋关节假体；4 例膝关节采用前正中切口髌旁内侧入路，髌骨外翻，2 例膝关节采用前正中切口髌旁外侧入路，髌骨内翻，术中见滑膜增生、色素沉着明显，关节囊挛缩严重，予以行滑膜切除及关节广泛松解，充分显露股骨髁及胫骨平台，标准截骨，安装非限制膝关节假体。

四、凝血因子替代治疗方案

术前补充凝血因子按 40 IU/ kg，每 12 h/ 1 次，使凝血因子水平维持在 80% 以上；术后 1～3 天按25 IU/ kg，每 8 h/ 1 次，使凝血因子维持在 60% 以上；术后 4～6 天，按 25 IU/ kg，每 12 h/ 1 次，使凝血因子维持在 40% 以上；术后 7～14 天按 25 IU/ kg，每天 1 次，使凝血因子维持在 30% 以上。

五、评估方法及观察指标

所有患者均于术前 1 天，术后第 1 天、3 天、5 天、7 天复查血常规及凝血指标，术前、术后3 天、5 天、7 天复查凝血因子水平；根据血红蛋白水平评估患者失血情况，根据凝血指标的变化及凝血因子水平变化对凝血因子用量进行评估。膝关节功能采用 KSS 评分，髋关节功能采用 Harris 评分，所有于术后第 1 个月、3 个月、6 个月复查 X 线及进行功能评分。

结果

本组 3 例均于术后 24 h 拔除引流管并开始主动踝泵功能训练，膝关节采用 CPM 进行被动屈伸功能锻炼；1 单侧膝关节于术后第 6 天出现关节腔内出血后予以暂停屈伸膝关节功能锻炼，予以加大凝血因子用量后出血停止，未造成严重并发症，其它关节均无出血、感染等并发症发生。血红蛋白水平，术前 (124.64±9.29)，术后第 1 天 (99.67±5.51)，术后第 3 天 (84.33±8.62)，术后第 5 天 (71.33±12.42)，术后第 7 天 (87.67±2.08)，1 例术后第 5 天，查血常规提示血红蛋白 57 g/ L，予以输注 2 U 悬浮红细胞纠正贫血，其余 2 例未输血 (表2)。凝血指标(PT/ APTT)、凝血因子水平术前及术后变化见表3、4。膝关节 KSS 评分术前 (28.12±3.54)，术后1 个月 (63.67±2.34)，术后 3 个月 (70.33±4.27)，术后 6 个月 (73.5±5.54)；髋关节 Harris 评分术前(35.0±2.83)，术后 1 个月 (67.5±4.95)，术后 3 个月 (81.5±2.12)，术后 6 个月 (84.0±1.41)。所有患者影像学随访均未发现假体松动迹象，下肢力线和假体位置均满意。

表2 输血、血浆及凝血因子总量Tab.2 Total blood transfusion,plasma and coagulation factor

表3 血红蛋白及凝血指标变化值 (±s)Tab.3 Changes in hemoglobin and coagulation indexes (±s)

表3 血红蛋白及凝血指标变化值 (±s)Tab.3 Changes in hemoglobin and coagulation indexes (±s)

表4 凝血因子水平变化 (%)Tab.4 Changes in coagulation factor levels (%)

图1 血友病性关节炎，X 线片显示患者双侧膝关节及左侧髋关节均为终末期骨性关节炎，行双侧全膝关节置换及左侧全髋关节置换，术后 6 个月 X 线片显示下肢力线满意，假体位置满意，未见松动征象Fig.1 Hemophiliac arthritis.Radiographs showed end-stage osteoarthritis in both knees and left hip.Bilateral total knee replacement and left total hip replacement were performed

讨论

甲型血友病由于自身凝血功能障碍不仅可导致肌肉血肿、内脏出血等风险，还可导致关节腔出血，反复的关节腔出血可进一步导致滑膜增生、软骨破坏，最终破坏软骨下骨而导致血友病性关节炎的发生[2]血友病性关节炎最常累及膝关节、踝关节及肘关节，而最早常发生于幼儿学步之后的踝关节出血[3]，Cross 等[4]认为 6 个月之内反复出血超过4 次即可导致终末期关节炎，因此，早发现、早治疗是延缓血友病性关节炎发生与进展的关键。当血友病性关节炎进展至终末期后将严重影响患者功能及降低患者生活质量，目前治疗效果较为满意的方式为关节置换，其不仅可解决患者疼痛问题，还可以明显改善患者关节功能，提高患者生活质量，但同时累及多关节的血友病性关节炎治疗的安全性及有效性均须进一步探讨。血友病性关节炎行关节置换术首先须解决出血问题，尤其是多关节置换术，出血问题更应重视，有研究认为血友病性关节炎患者行多关节置换具有可靠的安全性及较低的并发症发生率[5]，但是亦有认为可导致更多出血及其它并发症的发生[6]。本组 3 例，术前予以凝血因子替代治疗使凝血因子水平维持在 80% 以上，术中继续予以补充凝血因子，可有效解决术中出血问题。本组 3 例行多关节置换患者无一例在术中因出血问题而输血，而术后 1～3 天维持凝血因子水平在 60% 以上，术后4～6 天维持在 40% 以上，术后 7 天维持在 30% 左右并持续 14 天可有效解决术后出血问题，1 例单侧膝关节术后第 7 天出现关节腔出血，查凝血因子水平为 32%，同时患者出血前由于被动活动过多。但患者术后隐性失血问题不容忽视，从本组结果看，术后 1 周内患者均存在隐性失血问题。血友病性关节炎行关节置换术满意的临床效果及关节功能的改善已有较多的报道，本组患者术后关节功能得到极大的改善，膝关节功能由术前的 (28.12±3.54) 提高至末次随访的 (73.5±5.54)；髋关节功能亦由术前的 (35.0±2.83) 提高至末次随访的 (84.0±1.41)。但是患者功能的改善不仅与术前的精心合理设计及术者的熟练操作技术有关，还与术后有效的康复锻炼直接相关，本组 3 例术后 24 h 即开始在康复医师指导下进行主动及被动锻炼。血友病性关节炎行关节置换术后并发症的相关研究较多，主要包括血肿、关节腔出血、感染及假体松动等，其报道的发生术后出血发生率在 2.8%～12.5%、感染发生率 1.4%～5.5%、假体松动的发生率 4.6%～20.0%；而髋关节发生出血及感染的概率相对较低，但假体松动的发生率较高[7-10]。本组 1 例术后膝关节术后关节腔出血，发生率为 12.5% (1/ 8)，未发生感染，随访期间未发现假体松动等征象，这考虑与本组例数较少有关。虽然对于血友病性关节炎行多关节置换的安全性及有效性仍存在争议，本研究认为血友病性关节炎患者同时行多关节置换术在有效的血液管理、合理的手术方案设计及规范的康复锻炼计划下具有很好的安全性和令人满意的临床效果。

本研究存在样本量较小及随访时间较短的不足，对研究结果存在一定的影响。就目前的医疗条件，血友病性关节炎的治疗仍具有极大的挑战，今后在如何提高有效控制血友病出血问题、降低手术并发症及改善患肢功能等问题上仍须研究。