自体骨软骨移植联合距腓前韧带重建治疗距骨骨软骨损伤的临床疗效分析

郑赟 韩雪松 肖杰 林顺

距骨骨软骨损伤是常见的踝关节损伤，其发生率约占踝关节损伤的 6.5%，会导致长期的慢性疼痛、踝关节肿胀以及关节功能受限，对日常生活造成不良影响[1]。据报道，多达 50% 的慢性踝关节不稳及 70% 的踝关节骨折可合并距骨骨软骨损伤[2]。临床对于距骨骨软骨损伤的治疗主要有保守治疗以及手术治疗，对于剥离骨块稳定且损伤面积小、症状轻微的患者可采取保守治疗，但治疗 6 个月以上无效或病变继续进展的，则建议行手术治疗。手术治疗距骨骨软骨损伤的方式主要有自体软骨细胞移植、富血小板血浆 (platelet-rich plasma，PRP) 注射治疗、病灶清除、骨髓刺激技术、骨软骨移植等[3-4]。但目前对于距骨骨软骨损伤尚无统一的治疗方案。基于此，本研究探讨自体骨软骨移植联合距腓前韧带重建治疗距骨骨软骨损伤的临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 2019 年 1 月至 2021 年 6 月，在我院就诊的距骨骨软骨损伤患者；(2) 经 X 线、CT 及 MRI 检查确诊为距骨骨软骨损伤者；(3) 符合《足踝外科学》诊断标准者[5]；(4) 年龄 18～50 岁者；(5) 合并距腓前韧带损伤，须手术治疗者。

2.排除标准：(1) 踝关节有严重的骨关节炎或者严重畸形者；(2) 踝关节感染者；(3) 凝血功能障碍者；(4) 免疫系统疾病者。

二、临床资料

本组共纳入 16 例，均为男性，年龄 19～35 岁，平均 24.8 岁。右足 6 例，左足 10 例。病程6～72 个月，平均 19.5 个月。所有患者术前均有同侧踝关节习惯性扭伤病史，并存在训练或运动后踝关节肿胀、疼痛，查体前抽屉试验均阳性，内翻应力试验阴性，术前均保守治疗后疼痛改善不明显甚至加剧，术前 MRI 及 CT 检查提示距骨骨软骨损伤部位均位于距骨内侧，距骨骨软骨损伤面积 45 mm2～180 mm2。

三、手术方法

麻醉成功后，患者取平卧位，屈膝位在大腿根部上气囊止血带，手术区域常规铺巾消毒。分别齐关节平面两侧 1 cm 处，各作长为 1 cm 切口，先从前内侧再从前外侧进入关节镜，全面检查关节间隙，切除增生的滑膜组织，磨除增生的骨赘，探查距腓前韧带损伤情况及骨软骨损伤部位和边界。随后沿踝关节内侧作纵行切口，暴露内踝，C 型臂机透视下克氏针钻入内踝，定位截骨平面，随后以摆锯、骨刀由前向后斜向截骨，牵开内踝，显露距骨内侧骨软骨损伤区域，根据病变情况取单个或多个软骨柱。用直径 8 mm 取骨器插入软骨面下 15 mm，旋转取骨器，连同病变骨质一起取出。沿股骨外侧髁外侧做一 3 cm 的切口，暴露股骨外髁非负重软骨面，用直径 8 mm 环钻紧贴软骨面切取骨软骨柱，用软骨移植栓推进器将移植的骨软骨柱直接推入受区缺损处，使移植物表面软骨与周围正常软骨面齐平，对于不平整的软骨可用锐刀修平。移植完成后，沿原空心钉导针孔插入导针，并沿导针拧入2 枚空心螺钉固定。X 线透视判断截骨端复位满意后，沿同侧胫骨结节内侧缘做一纵行切口，暴露腘绳肌腱止点，用取键器取下股薄肌后编织备用。紧贴外踝前缘做一纵行切口，显露距腓前韧带腓骨侧及距骨侧止点，依次定位、钻孔，制备腓骨侧骨槽及距骨侧盲道，在腓骨侧骨槽置入 2 枚 2.3 mm 带线锚钉将肌腱固定，随后将肌腱两端用肌腱叉置入距骨盲道，用 1 枚 5.0 mm 挤压螺钉固定。缝合伤口，敷料包扎固定。踝关节中立、轻度外翻位石膏固定。

PRP 注射治疗：抽取肘静脉血液 50 ml，通过离心机处理，于术毕时将提取的 PRP 向踝关节腔注射，间隔 1 个月，分别再注射 2 次，共注射 3 次。

四、术后处理

踝关节中立、轻度外翻位石膏固定 3 周。术后抬高患肢消肿，持续冰敷 3 天。术后第 2 天，开始足趾主动屈伸功能锻炼；术后 3 周，拆除石膏更换护踝并开始踝关节屈伸活动锻炼；术后 4 周，踝关节开始部分负重功能锻炼并逐步过渡到完全负重，并加强踝关节稳定性训练。术后 3 个月内避免剧烈活动，术后定期复查 X 线、CT、MRI 评估内踝截骨端及距骨植骨区域软骨愈合情况。

五、术后评估

术前、术后 6 个月、12 个月，随访时进行评估。采用美国骨科足踝关节协会 (American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS) 踝后足评分评估踝关节功能，AOFAS 踝后足评分[6]包括对线 (10 分)、功能 (50 分) 和疼痛 (40 分) 共 3 方面，评分越高，踝关节功能越好，90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为中，<50 分为差。采用软骨修复组织 MR 观察 (magnetic resonance observation cartilage repair tissue，MOCART) 评分[7]评估距骨骨软骨修复情况，评分越高，提示距骨骨软骨修复越好。采用视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS)[8]评估疼痛情况，0 为无痛，10 为最痛。随访期间进行踝关节 X 线、CT 及 MRI 等相关检查。

六、统计学处理

采取 SPSS 22.0 统计软件分析数据。计量资料表达形式为±s，不同时间点比较采用重复测量的方差分析。P<0.05 认为差异有统计学意义。

结果

本组 16 例，术后均获 12 个月的有效随访，除2 例早期出现供区疼痛和膝关节肿胀、疼痛外，其余患者术后切口均甲级愈合，随访期间未出现伤口感染、愈合不良，截骨不愈合等并发症。末次随访时，16 例患者的 X 线片检查显示截骨端均愈合，关节间隙未见明显的狭窄，CT 及 MRI 检查显示，移植物填充在原病灶的缺损区域，骨软骨的移植区域的愈合均良好，没有明显的退变。患者术后 6 个月、12 个月时间点的 AOFAS、MOCART 和 VAS 评分与术前时间点比较，差异有统计学意义 (P<0.05)。患者术后半年恢复正常训练 (表1)。

表1 手术前后不同时点 AOFAS、MOCART、VAS 评分比较 (±s)Tab.1 AOFAS,MOCART and VAS Score at different time points before and after surgery (±s)

表1 手术前后不同时点 AOFAS、MOCART、VAS 评分比较 (±s)Tab.1 AOFAS,MOCART and VAS Score at different time points before and after surgery (±s)

典型病例

例 1患者，男，19 岁，因“外伤致左踝关节疼痛不适伴活动受限 8 个月”就诊我院。诊断：(1)左踝距腓前韧带撕裂；(2) 左距骨骨软骨损伤。入院查体：右外踝 ATFL 止点处压痛，前抽屉试验(+)，内翻应力试验 (-)，Beighton 评分：0 分。术前 MRI 检查提示软骨损伤位于距骨内侧，VAS 评分7 分，AOFAS 评分 55 分，MOCART 评分 45 分，行“左踝关节镜下距骨自体骨软骨移植+距腓前韧带重建+关节腔 PRP 注射术”。术后 12 个月复查，VAS 评分 2 分，AOFAS 评分 81 分，MOCART 评分72 分，术后疼痛及活动度较术前明显好转 (图1)。

图1 患者，男，19 岁，左侧距骨软骨损伤 a、b：术前踝关节 X 线片；c：术前踝关节 CT；d：术前踝关节 MRI；e～h：术后 12 个月X 线、CT、MRI 复查见软骨损伤信号范围及程度明显改善，截骨端愈合良好Fig.1 A 19-year-old male patient with left talus cartilage injury a -b: Preoperative ankle X-ray;c: Preoperative ankle CT;d: Preoperative ankle MRI;e -h: X-ray,CT and MRI examination 12 months after operation showed that the range and degree of cartilage injury signal were significantly improved,and the osteotomy end healed well

例 2患者，男，32 岁，因“左踝关节反复疼痛伴不稳 3 年余”就诊我院。诊断：(1) 左距骨骨软骨损伤；(2) 左踝距腓前韧带撕裂。查体提示左外踝处压痛，前抽屉试验 (+)，内翻应力试验 (-)，Beighton 评分：2 分，行“左踝关节镜下距骨自体骨软骨移植+距腓前韧带重建术+PRP 注射术”，术前 MRI 检查提示软骨损伤位于距骨内侧，VAS 评分6 分，AOFAS 评分 63 分，MOCART 评分 48 分，行“左踝关节镜下距骨自体骨软骨移植+距腓前韧带重建+关节腔 PRP 注射术”。术后 12 个月复查，VAS 评分 2 分，AOFAS 评分 83 分，MOCART 评分76 分，术后疼痛及活动度较术前明显好转 (图2)。

图2 患者，男，32 岁，左侧距骨软骨损伤 a、b：术前踝关节 X 线片；c：术前踝关节 CT；d：术前踝关节 MRI；e～h：术后 12 个月X 线、CT、MRI 复查见骨软骨柱移植区域填充良好，骨面较为平整，截骨端愈合良好Fig.2 A 32-year-old male patient with left talus cartilage injury a -b: Preoperative X-ray of ankle joint;c: Preoperative ankle joint CT;d:Preoperative MRI of ankle joint;e -h: X-ray,CT and MRI examination 12 months after surgery showed that the osteochondral column graft area was well filled,the bone surface was relatively flat,and the osteotomy end healed well

讨论

距骨骨软骨损伤早期没有明显的临床症状，因此会出现漏诊，延误治疗的最佳时间，加重损伤程度，造成渗入液侵入到软骨下骨，升高局部骨组织的压力，对神经末梢造成刺激，最终导致缺血性坏死使患者产生疼痛[9-10]。临床对于距骨骨软骨损伤的治疗手段包括保守治疗和手术治疗，手术治疗是通过对坏死部位进行刺激而重建血运，起到重建软骨层或者纤维瘢痕的作用。虽然目前手术方式较多，但尚无统一的标准。

自体骨软骨移植是目前治疗较大面积距骨骨软骨损伤及骨囊肿的有效方法。主要是通过移植自身其它部位的透明软骨来修复受损部位，以恢复受损部位的机械性能、组织结构和生化特性[11]。Fraser等[12]采用自体骨软骨移植治疗距骨软骨损伤，发现 AOFAS 得分较术前提高，并在 24 个月的随访中90% 的职业运动员和 87% 的业余运动员能够恢复到受伤前的活动水平。有学者对 11 项研究共 500 例进行距骨自体骨软骨移植的病例进行统计分析，发现具有良好的临床疗效和功能预后，失败率低[13]。临床上，自体骨软骨移植多取自同侧膝关节非负重面软骨。有研究表明，股骨内外侧髁关节面软骨效果相当[14]。为操作方便，本组病例的骨软骨柱的获取主要来源股骨外侧髁非负重软骨区。国内康健等[15]研究表明，采用同侧膝关节非负重区的骨软骨移植治疗，可有效改善 Hepple Ⅴ 型距骨骨软骨损伤患者踝关节功能，并缓解踝关节疼痛，临床治疗效果显著。本研究中，AOFAS、MOCART 评分比较：术前 <术后 6 个月 <术后 12 个月，VAS 评分比较：术前 >术后 6 个月 >术后 12 个月。结果提示，自体骨软骨移植术能够有效缓解患者的疼痛，改善踝关节功能，与既往研究[16]结果相一致。

踝关节外侧韧带损伤合并 OLT (osteochondral lesion of the talus) 的报道较多。虽然在发病机制和病理生理上尚未明确。但绝大多数学者认为，创伤是引起距骨骨软骨损伤的主要原因。据报道，50% 的急性踝关节外侧韧带损伤和 16%～67% 的慢性踝关节外侧不稳 (CLAI) 病例发生 OLT[17]。Kim 等[18]在其研究中也强调了慢性踝关节不稳与距骨骨软骨损伤的相关性。踝关节的长期不稳定可能促进距骨骨软骨损伤的进展，并最终发展为骨性关节炎。Lee等[19]研究发现，合并有踝关节慢性不稳定的距骨骨软骨损伤与单纯的距骨骨软骨损伤相比，软骨损伤面积更大，同时内踝尖及胫骨平台等处的软骨损伤比例增加。本组 16 例术前均有习惯性踝关节扭伤史。术中关节镜下探查发现均存在距腓前韧带陈旧性撕裂。而目前对于是否同期行韧带的重建手术尚无确切的定论。因此，为纠正踝关节不稳，促进软骨愈合，且本组病例中病史均较长，韧带质量欠佳，故作者在距骨自体骨软骨移植术后，术中行距腓前韧带重建手术。术后随访 12 个月，未见再发踝关节扭伤，骨软骨的移植区域均愈合良好

值得注意的是，骨软骨损伤可发生在距骨滑车关节面的任一位置。但有研究发现距骨内侧不仅是最常见的缺损发生部位，而且面积最大，深度最深[20]。本组 16 例均位于距骨内侧，单纯行内侧关节囊切开无法有效暴露病灶，需行内踝截骨，但是截骨不当仍然会给植骨带来难度。为此，术中利用克氏针在关节镜直视和 C 型臂机辅助下定位截骨平面，同时对内踝预定位、钻孔，可有效暴露病灶，保护三角韧带，同时避免截骨端复位时因前后移位或胫后肌腱等软组织的嵌顿造成的对位不良。除此之外，距骨骨软骨损伤后，病灶边缘往往不规则，对于距骨滑车肩部的病灶，取骨后的受区与距骨滑车平面存在一定的曲率，导致移植的软骨柱与距骨滑车关节面存在一定程度的匹配不良。因此术中取骨以及切除病灶时，需要设计好植骨以及取骨的角度，保持取骨器垂直于软骨面，且在同一个深度，必要的时候采用锐刀将距骨滑车移植软骨面修齐。同时，术中还需对内踝部的软组织进行保护，尽量避免对内踝血运造成影响，术后还需固定好内踝以避免发生畸形愈合或者骨不愈合等。再者，当病灶面积较大或存在多个病灶时，往往需要双柱甚至多柱进行移植，导致移植后的软骨柱之间或者软骨柱和受区边缘之间存在腔隙，不利于软骨愈合，甚至因关节液的渗入导致囊肿的形成。PRP 是自体外周血离心而得到血小板浓缩液，当中含有大量的生长因子，有研究表明，这些生长因子促进软骨细胞蛋白多糖及胶原合成，促进软骨细胞生长及成软骨细胞向软骨细胞定向分化，延缓软骨退变进程[21]。术中通过 PRP 的注射，可以有效地填充腔隙，并覆盖受区外其余磨损的软骨面，促进纤维软骨的形成，更好的修复软骨面。本组 16 例随访期间 2 例发生供区疼痛，经对症治疗后疼痛消失，但仍然对供区造成一定的损伤，均未出现截骨端不愈合、内固定失效、畸形愈合、皮肤伤口感染等并发症，说明自体骨软骨移植术安全性高。

综上所述，自体骨软骨移植联合距腓前韧带重建治疗距骨骨软骨损伤临床疗效显著，可以改善踝关节功能和缓解疼痛且安全有效。