克氏针“矩形”弹性外固定治疗 Doyle Ⅰ 型手 Ⅰ 区锤状指 20 例报告

买吾拉江·麦麦江 祖丽胡马尔·艾合麦提 安伟

Ⅰ 区伸肌腱在受到外伤挤压后末节指间关节极度屈曲导致终末腱性组织连续性中断，远节指间关节 (proximal interphalangeal joint，DIP) 无法主动伸直，可伴或不伴关节脱位和撕脱性骨折，长期未治疗则引起 DIP 屈曲畸形，无法主动伸直，形成锤状指。目前对 Doyle Ⅰ 型锤状指的治疗主要以肌腱修复辅助夹板或经关节克氏针固定为主，但随着矫形固定器的不断改进和发展，固定方式从传统夹板或经关节克氏针等“硬”固定向可活动“软”固定转变，避免了“硬”固定方式造成的关节僵硬及创伤性关节炎等并发症，有效改善手指功能[1]。2020 年9 月至 2021 年 9 月，我院以克氏针弹性外固定方式对伸肌腱修复后行 DIP 背伸位固定的方法治疗 DoyleⅠ 型手 Ⅰ 区锤状指 20 例，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 闭合性 Doyle Ⅰ 型[2]肌性锤状指患者；(2) 合并远节掌侧半脱位或移位的不超过关节面 2/ 3 骨折的锤状指患者；(3) 新鲜或陈旧性锤状指肌腱残端有缝合条件，远节指骨基底部骨折无明显移位者。

2.排除标准：(1) 开放性损伤，肌腱断端无法缝合者；(2) 远节指骨基底部骨折移位明显，累及DIP 且关节面破坏严重者；(3) 僵硬性锤状指须截骨矫形者。

二、一般资料

本组共纳入 20 例，男 13 例，女 7 例；年龄18～72 岁，平均 8.8 岁。篮球戳伤 8 例，挫伤 6 例，挤压伤 6 例；右手 2 例，左手 8 例；环指 4 例，小指9 例，中指 7 例，均为闭合性损伤。术中见伸肌腱远端断端残留腱性组织 >2 mm。专科查体：患指 DIP轻度肿胀、皮肤软组织轻度瘀青，压痛阳性，皮温可，屈曲畸形 20°～70°，平均 44.75°，末节指间关节被动活动可，主动背伸活动受限，主动屈曲活动良好，末稍血运及皮肤感觉良好。术前常规拍摄患指正侧、斜位 X 线片，排除斯脱性骨折及关节脱位，伤后至手术时间 1～30 天，平均 10.05 天。

锤状指 Doyle 分型是基于软组织与骨质损伤程度的分类[3]。Ⅰ 型：闭合损伤，合并或不合并背侧小块撕脱骨折。Ⅱ 型：开放性损伤，肌腱缺损。Ⅲ 型：开放性损伤，合并皮肤、皮下组织、肌腱缺损。Ⅳ 型：Mallet 骨折，其中 ⅣA 型：儿童经骺板骨折。ⅣB 型：过屈位损伤合并软骨骨折面积 20%～50%。ⅣC 型：过伸位损伤合并软骨骨折面积 >50%，存在早期或迟发远节指骨向背侧半脱位。

三、手术方法

将 5% 利多卡因注射液稀释到 10 ml 生理盐水，采用注射器向两侧行指根部神经阻滞麻醉，手指根部扎橡皮条以便止血，在远端指间关节的背面做一个“S”形切口，以暴露 Ⅰ 区伸肌腱，切开皮肤，避免损伤甲根生发层，将皮肤掀起后钝性分离显露指伸肌腱断端及 DIP 关节腔，若完全断裂则充分游离远端背侧伸肌腱 >2 mm，近端肌腱 >10 mm，切除伸肌腱瘢痕增生组织并修整肌腱断端，助手将DIP 背伸至肌腱断端间隙 1 mm，断端用 4/ 0 Ethicon缝线 Kessler 法缝合后再加强缝合断端，若肌腱不全断裂，则单纯 8 字缝合加强修补。若远端伸肌腱残端长度 <2 mm，则在末节指骨基底部背侧向远端、掌侧 3 mm 处用直径 1 mm 克氏针横穿一孔，将 5/ 0 Ethicon 无创伤缝线穿过该孔，软衬垫放置指腹侧一并穿线，并在伸直远端指间关节后，在指腹端抽紧缝线打若干方结重建伸肌腱止点。再用 4/ 0 慕丝线缝合皮肤，肌腱缝合线头不露出皮肤。选用 2 枚直径 1 mm 克氏针，1 枚纵行穿于远节指骨，但不累及 DIP，另 1 枚垂直穿过中节指骨一层皮质骨进入髓腔，确定克氏针无松动后，分别折弯克氏针形成“矩形”外固定架，调整 DIP 背伸 5°～10°，剪断克氏针多余部分后环形相扣，利用克氏针弹性聚纤维材质可使 DIP 获得 5° 左右的背伸及屈曲活动范围，避免创伤性关节炎及关节僵硬等并发症。

四、术后处理

术后无需其它外固定，定期换药，给予改善微循环、预防血肿形成，抗感染、促进切口愈合对症治疗。术后第 3 天开始嘱患者 DIP 主动屈曲和被动伸直活动，每次锻炼 5～10 次，1 日 2 次，术后2 周拆线，根据锻炼情况逐步增加锻炼频次。术后6 周，开始主动屈伸 DIP 锻炼，每小时做 10 次，术后 8 周，进行屈伸抗阻训练，以增强手指力量和灵活性[4]。

五、疗效评定标准

Dargan 功能评定法[5]测量手指最大伸指位时掌指关节、近指间关节、DIP 关节伸直欠伸角度的总和以及手指屈曲时指尖与掌横纹之间的距离。优：伸指 0°，屈指指端过掌横纹；良：伸指受限 ≤15°，屈指指端达掌横纹；中：伸指受限 16°～45°；屈指指端离掌横纹在 2 cm 以内；差：伸指受限 ≥45°，屈指指端离掌横纹在 2 cm 以上。

结果

术后切口愈合良好，无皮肤坏死，克氏针周围无针道反应 。本组 20 例均获 6～12 个月随访。无锤状指畸形发生，患指无明显疼痛，根据 Dargan 功能评定法，优 12 例；良 7 例；中 1 例，差 0 例。优良率 95%，手指功能恢复良好 (表1)。

表1 Dargan 功能评定法评估手指功能Tab.1 Dargan functional rating to assess finger functions

典型病例

例 1患者，女，56 岁。因干家务时不慎戳伤致左手中指远端指间关节疼痛，不能伸直，伤后4 天就诊。检查：左手中指远端指间关节呈屈曲畸形，关节稍肿胀，背侧皮肤瘀血伴压痛，背伸活动受限，屈曲功能正常。术前 X 线片示右手小指远端指间关节屈曲状畸形，无撕脱碎骨片。入院后在左手中指指根神经阻滞麻醉下手术，术中可见 Ⅰ 区伸肌腱断裂 (图1)。术后“矩形”外固定架 DIP 背伸 12°固定，X 线片见克氏针固定良好，未贯穿 DIP(图2)。6 周后拆除克氏针后开始主动功能锻炼。术后 10 个月随访，患者左手中指无锤状指畸形发生，功能恢复良好 (图3)。

例 2患者，男，16 岁。因被篮球戳伤致右手小指屈曲畸形 7 天，伴远端指间关节疼痛，无法主动伸直。查体：右手小指 DIP 呈屈曲畸形，关节无明显肿胀，背侧轻压痛，不能背伸，屈曲活动正常(图4)。入院后于右手小指指根部麻醉下手术，矩形外固定架 DIP 背伸 10° 固定 6 周。术后复查 X 线克氏针固定良好，未累及 DIP (图5)。拆除克氏针后嘱患者加强功能锻炼，术后随访 8 个月，右手小指 DIP 伸指 0°，再无锤状指畸形发生功能恢复良好(图6)。

图4 术前右手小指屈曲畸形图5 术后“矩形”弹性外固定架固定，术后 X 线未贯穿 DIP图6 术后随访 8 个月，左手中指功能恢复良好Fig.4 Right little finger flexion deformity before operationFig.5 Postoperative “rectangular” elastic external fixation;postoperative X-ray showed that the DIP joint was not penetratedFig.6 Left middle finger function recovered well 8 months postoperatively

讨论

手 Ⅰ 区伸肌腱由中央束在中节指骨基底背侧抵止处至两侧束、中央束延续的终腱止点，在末节指骨基底部背侧，接近止点的一段肌腱菲薄呈膜状，部分与 DIP 背侧关节囊融合，位置表浅，仅位于皮肤和筋膜下，似乎是一个相对简单的组织，损伤后具有适应机械负载和直接自我修复的功能[6]。因此，大多医师认为伸肌腱断裂的修复并不困难。然而，肌腱的修复能力实际上是一种复杂的生理系统，包括由肌腱细胞和胶原蛋白组成的“内在隔室”以及由有关免疫、血管、神经的滑膜样组织组成的“外在肌腱隔室”系统之间的紧密相互作用而形成。Ⅰ 区伸肌腱很薄，与指骨骨膜仅隔一层疏松网状组织，长期固定、炎症、水肿等都容易造成粘连，妨碍手指活动。因此伸肌腱愈合过程需要腱性组织紧密相连才能最大程度恢复肌腱连续性，改善手指功能[7-8]。

Ⅰ 区伸肌腱撕裂伤没有像其它区的伸肌腱损伤那样广泛研究。外伤性锤状指以 Doyle Ⅰ 型最常见，Ⅰ 区伸肌腱断裂后会通过在断端形成的瘢痕纤维组织逐渐愈合，从而延长终腱长度，终腱每延长 1 mm，伸指障碍增加 10°，此时屈曲力量大于伸直力量，屈肌、伸肌失去平衡，指深屈肌腱占主导作用，正常腱性组织因瘢痕发生粘连，DIP 被动屈曲，形成锤状指[9]。

目前对 Doyle Ⅰ 型锤状指治疗方法选择尚未达成共识，一般来说，任何能够加固肌腱末端的缝合技术都是适用的。周晓玲等[10]在对 104 例腱性闭合性锤状指患者分为手术组和短指支具固定保守组疗效分析研究中发现，两种方式治疗后根据患指Abouna 和 Brown 功能评定标准，两组优良率比较无明显差异，手术组部分患者出现伤口感染、异物反应、甲床畸形等并发症，但相比较保守组，肌腱连续性及患指功能恢复快，DIP 固定时间短。而保守组具有操作简便、费用低廉、并发症少等优点。然而，对于部分早期闭合性 Ⅰ 区伸肌腱断裂患者在肌腱缝合术后采用 Stack 小夹板或背侧铝泡沫衬垫夹板固定，但因固定时间长引起固定不牢靠、不易调整松紧度、不便清理伤口、影响切口血运、皮肤压疮、手指血液循环障碍等并发症，也有部分患者因固定效果欠佳肌腱二次断裂形成锤状指[11]。因此，对 Doyle Ⅰ 型锤状指治疗方式的选择显得尤为重要。对于 Ⅰ 型腱性锤状指要考虑肌腱残端是否能顺利吻合，断裂肌腱残端的长度不同，则恢复肌腱连续性的方式也不尽相同。对于 Ⅰ 型骨性锤状指，骨折块的大小及位移方向不同，则骨折固定方式也随之变化。王小磊等[12]对 30 例 Ⅰ 区伸肌腱断裂患者中 12 例腱部断裂、远端残留 >3 mm 者，采用行肌腱远端“U”字缝合；8 例伴撕脱性骨块较大者，采用 1 mm 克氏针固定骨块；对 4 例骨块较小和 6 例远端背侧伸肌腱残端 <3 mm 者，采用肌腱近端 Kessler法，再横行穿过末节指骨基底部的骨孔，行腱骨固定。所有患者术后均采用远端指间关节克氏针过伸位固定 6 周。术后平均随访 18 个月，30 例患指功能良好，肌腱未出现二次断裂，由此进一步证实锤状指早期手术治疗的必要性[12]。

在锤状指术后固定 DIP 的选择上传统方法是采取石黑法、经关节克氏针固定或骨膜外 -滑车内弹性外固定等[13]，但前两者易损伤骺板及关节面软骨，导致关节软骨退变、创伤性关节炎[14]，而后者则可能损伤滑车韧带、周围血管神经及克氏针易松动影响固定效果可能。在锤状指夹板固定期 DIP 常因活动范围减少导致关节僵硬[15]。

有研究表明，肌腱通过持续、稳定、合适力度的牵引力，可增加基质蛋白复合物的合成，从而促进肌腱愈合，在一定负荷应力刺激作用下，肌腱会适应性改变内部结构及外部形状，能有效地降低粘连的发生[16]。2013 年，多伦多大学运动医学教授尼克斯·阿普斯托洛普洛斯提出“微牵拉技术”的概念，并阐述该方法对韧带、肌腱和肌肉有一定的恢复和再生作用。它是一种包括神经、内分泌和免疫系统参与的综合方法，这些系统的运作决定了结缔组织的完整性[17]。由此可见，在恢复断裂肌腱连续性的同时，适当、持续的外力牵拉可有助于肌腱组织的愈合。江波等[18]对 27 例腱性锤状指患者应用克氏针张力牵引法治疗，手术操作简单，可明显纠正锤状指畸形，术后可获得良好的关节活动度，随访 12 个月后 Crawford 锤状指疗效评价体系评估后优良率达到 88%。本组 20 例采用非贯穿 DIP 的 “矩形”外固定方式，利用克氏针自身可塑性材料形成弹性外固定，使 DIP 拥有 5°～10° 屈伸活动范围，对损伤肌腱起到微牵拉效应，在促进肌腱组织恢复再生同时，能有效防止肌腱粘连，防止长期固定引起关节僵硬及创伤性关节炎发生，对小儿锤状指可避免关节处干骺端损伤而影响手指发育。王波等[19]采用不经过关节面的克氏针钩锁外固定架治疗 32 例腱性锤状指患者，术后 Crawford 功能评分优良率达93.8%，术后无局部活动疼痛、切口及针道感染、克氏针松动、肌腱再断裂及甲床畸形等情况出现。更加证实了弹性外固定治疗腱性锤状指的有效性与安全性。

近节指间关节屈曲位固定对 Ⅰ 区伸肌腱张力影响尚未形成共识，相关研究表明当近端指间关节在伸直位时，Ⅰ 区伸肌腱张力最大，当近端指间关节角度增加时，Ⅰ 区伸肌腱的张力降低。当近端指间关节弯曲至 100° 时，Ⅰ 区伸肌腱的张力最小。但近节指间关节位于伸直位和屈曲 100° 时 Ⅰ 区伸肌腱滑动范围差之甚少，对 DIP 活动影响不大，故可忽略不计[20]。

马卫杰等[21]研究表明，对于新鲜锤状指，仅固定远端指间关节于 15°～20° 过伸位较双关节外固定疗效更好。本研究中所有患者手指 DIP 背伸 10°～15°，能无张力缝合伸肌腱断端为可，而对近节指间关节不采取固定。术后所有患者手指功能均恢复良好。

综上所述，对于手伸肌腱 Ⅰ 区 Doyle Ⅰ 型锤状指行克氏针“矩形”弹性外固定治疗，操作简单，对关节损伤小，能持续小范围活动关节，避免关节僵硬，值得临床推广应用。