瑞马唑仑与丙泊酚对胃癌合并2 型糖尿病患者血糖及胰岛素水平的影响

赵致臻 杨 波 王 宏 张惠曼 陈斌琴 刘开源

外科手术可引起强烈的应激反应，血糖升高便是应激反应引起的结果之一。据资料显示，应激性高血糖在手术患者中的发生率达20%～38%[1]。高血糖对人体的危害较大，与术后并发症密切相关。麻醉对血糖的影响一直备受关注，气管插管全身麻醉对血糖的影响较复杂，一方面镇痛镇静措施可以减轻围术期应激反应；另一方面气管插管全身麻醉也是一种应激源，会引起明显的应激反应。2 型糖尿病（T2DM）本就存在胰岛素抵抗，而全身麻醉可能会导致胰岛素抵抗进一步加重[2]。有研究表明，全身麻醉只能抑制感觉（不包括嗅觉）由下丘脑向大脑皮层传入的投射系统，却不能阻断手术区域的伤害刺激向中枢传导，因而对应激反应的改善效果并不理想[3]。近年来，糖尿病和肿瘤的发病率均在持续升高，T2DM 和胃癌常合并存在，为胃癌合并T2DM患者选择更安全的麻醉药物成为麻醉医师关注的问题。本研究就瑞马唑仑与丙泊酚对胃癌合并T2DM患者血糖水平及胰岛素水平的影响进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月至2022 年10 月于张掖市第二人民医院收治的120 例胃癌合并T2DM 患者作为研究对象，随机分为瑞马唑仑组与丙泊酚组，各60 例。瑞马唑仑组男39 例，女21 例，年龄37～62 岁，平均（49.46±5.16）岁，平均体重指数（BMI）为（22.36±1.02）kg/m2；丙泊酚组男35 例，女25 例，年龄35～63 岁，平均（47.62±7.20）岁，平均BMI为（22.84±1.73）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：1）拟行胃癌根治术；2）有明确的T2DM 史；3）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；4）术前随机血糖能够控制在10 mmol/L 内；5）无手术史及镇静药物使用史；6）BMI 在18～28 kg/m2；7）签署了知情同意书。排除标准：1）对麻醉药物过敏；2）心肺功能严重下降；3）合并高血压、甲状腺疾病；4）术前有严重的焦虑、抑郁情绪；5）中重度贫血；6）困难气道；7）肝肾功能明显异常。

1.2 方法

两组患者入室后开放外周静脉通路，连接多功能监护仪及脑电双频指数（BIS）麻醉深度监测仪。麻醉诱导：分别静脉输注瑞马唑仑6 mg/（kg·h），静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg，之后静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg 和顺阿曲库铵0.1 mg/kg，诱导成功后气管插管连接机械通气。麻醉维持：分别持续静脉泵注瑞马唑仑1 mg/（kg·h），丙泊酚4 mg/（kg·h），在以上麻醉基础上辅以瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）。术中维持BIS 值40～60，做好保温，间断追加顺阿曲库铵。缝皮时停止泵注药物。

1.3 观察指标

记录两组患者术中基本情况，包括麻醉时间、手术时间、术中出血量、胶体用量、晶体用量等。并于麻醉前、麻醉30 min、麻醉60 min、麻醉90 min、麻醉120 min、麻醉150 min、拔管时抽取患者静脉血3 ml，分别采用葡萄糖氧化酶法、放射免疫法检测血糖和胰岛素水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中指标

两组麻醉时间、手术时间、术中出血量、胶体用量、晶体用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术中指标比较(±s)

表1 两组患者术中指标比较(±s)

组别 例数 麻醉时间(min) 手术时间(min) 术中出血量(ml) 胶体用量(ml) 晶体用量(ml)丙泊酚组 60 195.54±14.39 173.35±19.15 240.48±77.42 858.03±150.62 1 169.62±253.96瑞马唑仑组 60 198.64±18.95 180.42±22.68 236.52±81.14 801.16±189.63 1 094.84±271.15 t 值 1.009 1.844 0.273 1.819 1.559 P 值 0.315 0.067 0.784 0.071 0.121

2.2 不同时点血糖水平

两组麻醉前、麻醉30 min、麻醉60 min、麻醉120 min、麻醉150 min、拔管时的血糖水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但在麻醉90 min 的血糖水平比较，瑞马唑仑组明显低于丙泊酚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时点血糖水平比较(mmol/L,±s)

表2 两组患者不同时点血糖水平比较(mmol/L,±s)

组别 例数 麻醉前 麻醉30 min麻醉60 min麻醉90 min麻醉120 min 麻醉150 min 拔管时丙泊酚组 60 7.38±1.84 7.92±1.69 8.33±1.62 8.74±0.63 8.84±1.80 8.89±1.76 8.12±1.83瑞马唑仑组 60 7.52±1.79 7.80±1.68 8.25±1.87 8.45±0.73 8.63±1.67 8.77±1.79 8.07±1.76 t 值 0.422 0.390 0.250 2.329 0.662 0.370 0.152 P 值 0.673 0.697 0.802 0.021 0.509 0.711 0.879

2.3 血糖水平变化值比较

两组在麻醉60 min、麻醉120 min 及拔管时的血糖变化值比较差异无统计学意义（P＞0.05），但在麻醉30 min、麻醉90 min、麻醉150 min 的血糖变化值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者血糖水平变化值比较(mmol/L,±s)

表3 两组患者血糖水平变化值比较(mmol/L,±s)

组别 例数 麻醉30 min 麻醉60 min 麻醉90 min 麻醉120 min丙泊酚组 60 0.56±0.29 0.40±0.19 0.39±0.15 0.15±0.08瑞马唑仑组 60 0.27±0.22 0.43±0.16 0.23±0.12 0.17±0.07麻醉150 min 拔管时0.07±0.03 -0.79±0.24 0.11±0.08 -0.73±0.18 t 值 6.171 0.935 6.451 1.457 3.626 1.549 P 值 0.000 0.351 0.000 0.147 0.000 0.124

2.4 不同时点胰岛素水平

两组不同时点胰岛素水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者不同时点胰岛素水平比较(μU/ml,±s)

表4 两组患者不同时点胰岛素水平比较(μU/ml,±s)

组别 例数 麻醉前 麻醉30 min 麻醉60 min 麻醉90 min 麻醉120 min 麻醉150 min 拔管时丙泊酚组 60 8.55±1.46 9.14±1.62 9.85±2.83 10.25±2.04 11.32±2.39 11.47±2.14 11.15±2.09瑞马唑仑组 60 8.59±1.33 9.22±1.74 9.77±2.41 10.13±2.70 11.18±2.27 11.42±2.84 11.17±2.16 t 值 0.156 0.260 0.166 0.274 0.328 0.108 0.051 P 值 0.875 0.794 0.867 0.784 0.742 0.913 0.959

2.5 胰岛素水平变化值比较

两组在麻醉30 min、麻醉90 min、麻醉120 min、麻醉150 min 及拔管时的胰岛素变化值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但在麻醉60min 的胰岛素变化值比较，瑞马唑仑组明显低于丙泊酚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者胰岛素水平变化值比较(μU/ml,±s)

表5 两组患者胰岛素水平变化值比较(μU/ml,±s)

组别 例数 麻醉30 min 麻醉60 min 麻醉90 min 麻醉120 min 麻醉150 min 拔管时丙泊酚组 60 0.55±0.17 0.69±0.25 0.40±0.17 1.04±0.64 0.17±0.11 -0.33±0.19瑞马唑仑组 60 0.61±0.21 0.57±0.28 0.35±0.19 1.01±0.55 0.20±0.18 -0.27±0.14 t 值 1.720 2.476 1.519 0.275 1.101 1.969 P 值 0.088 0.014 0.131 0.783 0.272 0.051

3 讨论

血糖管理是围术期管理的主要内容之一，对于择期手术的糖尿病患者，术前和术中血糖控制目标需在7.8～10.0 mmol/L，术后空腹血糖控制在7.8 mmol/L以下，随机血糖控制在10.0 mmol/L 以下[4]。丙泊酚是传统的全身麻醉药物，具有迅速诱导麻醉、充分镇静、苏醒迅速平稳、基本无蓄积等优点，但对循环功能具有一定的抑制作用[5]。综合多项临床研究来看，丙泊酚能够有效抑制应激反应，促进胰岛素及C肽分泌，改善胰岛素抵抗，减少应激性高血糖，较其他麻醉药物具有一定优势[6-8]。本研究结果显示，丙泊酚组患者术中血糖水平呈上升趋势，但血糖始终在10 mmol/L 以下，同时术中胰岛素亦持续升高，表现出与血糖变化相一致的特点。随着手术结束，应激反应消退，拔管时血糖和胰岛素水平均开始降低，但均未恢复到麻醉前水平。

瑞马唑仑为新型镇静药，是咪达唑仑增加丙酸甲酯侧链的衍生物。咪达唑仑虽然具有良好的镇静及顺行性遗忘作用，但缺点较多，包括起效较慢、半衰期较长、易蓄积、呼吸抑制、苏醒延迟等，一般不用于全身麻醉维持。而经改良的瑞马唑仑则克服了这些缺点，起效快，对血流动力学影响较小，半衰期短，代谢迅速，且不经肝肾代谢，代谢产物无活性，不易与其他药物发生相互作用。瑞马唑仑用于全身麻醉诱导维持安全有效，或可作为丙泊酚的替代物[9]。俞晓东等[10]的研究表明，胸腔镜手术患者加用瑞马唑仑可进一步抑制应激反应，维持空腹血糖在更低范围。瑞马唑仑与丙泊酚对血糖影响的优劣性尚无定论，本结果显示，两组患者术中基本情况相似，瑞马唑仑组术中血糖亦持续升高，除麻醉90 min 时，其他时点与丙泊酚组无明显差异。瑞马唑仑组早期血糖变化更缓慢，仅在麻醉150 min 时瑞马唑仑组的血糖变化值大于丙泊酚组。瑞马唑仑对胰岛素的影响与丙泊酚并无明显差异。尽管患者术中胰岛素水平升高，但患者的血糖仍在持续升高，提示引起患者血糖升高的原因并非胰岛素分泌不足，或是因胰岛素抵抗加重所致。由于手术应激反应无可避免，任何手术的早期直至术后数周均会存在胰岛素抵抗[11]，糖尿病手术患者术中血糖升高不易改善，但麻醉药物能够有效抑制应激反应，无论是丙泊酚还是瑞马唑仑均安全有效，不会抑制胰岛素的分泌，能够将血糖控制在安全范围内。

综上所述，瑞马唑仑与丙泊酚对胃癌合并T2DM患者术中血糖和胰岛素水平的影响基本无差异，均能将血糖控制在安全范围内。