夏荔芪胶囊治疗前列腺增生（本虚标实证）的药物经济学评价

杨 硕 王连心 崔 鑫 谢雁鸣

2020 年我国老年人口增长为2.63 亿人[1]，人口老龄化趋势不可逆转。随之而来的是不断攀升的慢性病发病率，据报道80%老年人患慢性病[2]。前列腺增生又称良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH），作为中老年男性较常见、多发的慢性疾病，临床以前列腺间质和腺体的增生、前列腺增大、下尿路症状（尿频、尿急、夜尿增多等）为主[3]，并伴有以膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）（排尿踌躇、尿线断续、终末滴尿等）的尿流动力学变化[4]，严重影响患者的生命质量（quality of life,QoL）[5]。2010—2017 年，全球BPH 患者由2.1 亿增长为7.4 亿[6-7]，增长了3.5 倍。我国1989—2014 年BPH 患病率的Meta 分析结果表明老年人患病率明显高于其他年龄段人群，其中60～69 岁为44.7%，70～79 岁为58.1%，80 岁以上高达69.2%[8]。通过对1990—2019 年我国BPH 患者的疾病负担分析可知2019 年BPH 的伤残损失寿命年（years lived with disability, YLD）占6 种泌尿系统疾病总和的61.15%，疾病负担仍维持在较高水平[9]，对老年BPH 患者的防治不容忽视。

坦索罗辛（α1受体阻滞剂）和非那雄胺（5α 还原酶抑制剂）等是临床治疗BPH 的常用药物[10-11]，可针对不同的下尿路症状发挥作用。夏荔芪胶囊是在络病理论的基础上化裁自李东垣《兰室秘藏》中的通关丸，由黄芪、女贞子、滑石、夏枯草、荔枝核、琥珀、肉桂、关黄柏8 味中药组成，具有健脾益肾、利尿散结功效，临床常用于轻中度BPH（本虚标实证），是国家医保乙类品种，自2004 年起连续获得“一种治疗前列腺增生的药物及其制备方法”等8 项专利和中国中西医结合学会科学技术奖一等奖、国家科学技术进步奖一等奖等两项荣誉。临床上夏荔芪胶囊常与坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片等联合应用，效果常优于单用常规治疗[12-13]。同时夏荔芪胶囊有效性和安全性的Meta 分析[14]也表明其具有颇佳的效果，安全性与西药相当。此外国家药品不良反应监测中心自发呈报系统2015 年至2020 年8 月31 日收到夏荔芪胶囊的27 例不良反应/事件均为一般不良反应，未观察到严重不良反应。

药物经济学是通过微观经济学方法、原理来评估药物治疗成本与效果之间的关系[15]，可为临床合理用药提供参考依据。检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台等中文数据库，尚未发现关于夏荔芪胶囊经济学评价的文献。本研究在夏荔芪胶囊治疗BPH 有效性Meta 分析的基础上，参考同一基金项目的药物经济学评价[16-17]，基于中国药物经济性评价指南（2020 年版）[18]，对夏荔芪胶囊治疗BPH 的经济性开展上市后评价，明确夏荔芪胶囊治疗BPH 的药物经济学价值。

1 资料与方法

1.1 研究角度

从卫生体系角度出发，纳入卫生系统内的所有直接医疗成本[19]，比较常规用药（坦索罗辛缓释胶囊/非那雄胺片）和在此基础上联用夏荔芪胶囊治疗BPH（本虚标实证）的增量成本-效果比（ICER）。

1.2 研究对象、干预措施与研究方法

以中国BPH 患者为研究对象。基于公开发表的系统评价与Meta 分析[14]明确干预措施和临床疗效指标：以常规药物治疗（坦索罗辛缓释胶囊/非那雄胺片）为对照组，在此基础上联用夏荔芪胶囊为观察组，相应的临床疗效指标为国际前列腺症状评分（international prostate symptom score, I-PSS），纳入符合要求的3 篇文献[20-22]数据。然后采用决策树模型对两种方案进行成本-效果分析，回顾性评价夏荔芪胶囊治疗BPH 的经济性。模拟时间跨度为66 d，约9 周。

1.3 成本参数

对照组为常规治疗，观察组在此基础上联用夏荔芪胶囊，因此两组直接医疗成本差异为夏荔芪胶囊的药品费用。

夏荔芪胶囊在药品说明书上的不良反应为“个别患者服药后会出现胃部不适等症状”，经停药处理后均好转或痊愈；公开发表的安全性Meta 分析表明两组不良反应发生率相当，夏荔芪胶囊无明显毒副作用，两种治疗方案的安全性较好；国家药品不良反应监测中心自发呈报系统2015 年至2020 年8 月31 日收到的不良反应/事件均为一般不良反应，未观察到严重不良反应。综合上述情况，本研究不良反应的处理成本不予考虑。

夏荔芪胶囊的药品价格参考米内网在2021 年度公开的最新中标价，药品价格以该中标价为准。以各省中标价格的均值进行基础分析，使用最高中标价格和最低中标价格进行敏感性分析[16-17]。由于模拟的时间（66 d）较短，因此不涉及贴现问题。在模拟期间，夏荔芪胶囊的服药剂量按照说明书的规定进行计算，即3 粒/次，3 次/d，连续治疗66 d。夏荔芪胶囊的药品费用如表1 所示。

表1 夏荔芪胶囊的药品价格

BPH 常规治疗方案包括基础药物费用、实验室检查费用、影像学检查费用等，参考倪如莉[23]对2009—2013 年安徽省阜阳市人民医院BPH 患者人均住院费用的统计分析结果，其中2013 年为10 076.46 元。根据2013—2019 年医疗保健类消费者物价指数（consumer price index, CPI）[数据来源于各年度中国统计年鉴（http://www.stats.gov.cn/tjsj./ndsj/）]，算出2019 年CPI 指数为102.40%，校正后得出常规治疗方案费用为12 367.641 元。

通过计算夏荔芪胶囊药品费用和常规治疗方案费用，得出两组的直接医疗成本。见表2。

表2 两组干预措施的直接医疗成本(元)

1.4 效果参数

I-PSS 作为国际公认的判断BPH 患者下尿路症状严重程度的最佳手段[24-25]，可以较好地反映两组治疗效果的差别，是本研究的健康产出。I-PSS 总分为0～35 分，轻度症状为0～7 分，中度症状为8～19 分，重度症状为20～35 分。本研究效果参数为文献[14]中治疗后的I-PSS，其中夏荔芪胶囊+常规治疗为7.306 分，常规治疗为11.169 分。

1.5 分析方法

通过TreeAge Pro 2018.2.1 构建经济学评价模型—决策树模型，使用该模型进行成本-效果分析，并通过该分析来计算ICER，进一步判断两种不同干预措施的经济性，并进行敏感性分析。患者意愿支付（willingness to pay, WTP）阈值参考2020 年人均可支配收入（32 189 元）[26]。对夏荔芪胶囊各参数进行敏感性分析，使用基础值的95%置信区间或上下浮动20%数值[17]作为参数的上下限。单因素敏感性分析通过绘制旋风图来展示分析结果。概率敏感性分析通过绘制成本-效果可接受曲线和成本-效果散点图来展示分析结果。见表3。

表3 敏感性分析的参数设定

2 结果

2.1 基础分析结果

将两种干预措施的成本与效果参数代入经济学评价模型进行成本-效果分析。见表4。夏荔芪胶囊+常规治疗的直接医疗成本和效果分别为12 762.97 元和7.31 分，常规治疗为12 367.64 元和11.17 分。虽然夏荔芪胶囊+常规治疗的直接医疗成本高于单用常规治疗，但其所获得的效果也高于单用常规治疗，因此需要计算ICER 做进一步比较。计算可知，夏荔芪胶囊+常规治疗的增量成本为395.33 元，增量效果为3.86 分，ICER 值为102.42 元/分。相较于单用常规治疗，在此基础上联用夏荔芪胶囊治疗BPH，每多降低一个 I-PSS 数值患者需多花费102.42 元，若患者WTP 阈值比102.42 元高，则夏荔芪胶囊+常规治疗这一方案更具有经济性，否则常规治疗方案更具有经济性。通过参考阈值2020 年人均可支配收入（32 189 元）得出ICER 占阈值的0.32%。可以认为在常规治疗基础上再服用夏荔芪胶囊，这一方案在降低I-PSS，改善下尿路症状方面更具经济性。

表4 成本-效果分析

2.2 敏感性分析结果

2.2.1 单因素敏感性分析由图1 可知，对研究结果影响最大的是夏荔芪胶囊+常规治疗的效果参数，其次是治疗BPH 所花费的平均费用，而其他参数对结果影响不大，对研究结论也不存在明显的影响。

图1 单因素敏感性分析结果

2.2.2 概率敏感性分析对各参数进行概率敏感性分析的结果见图2～3。由图2 成本-效果可接受曲线得出，当WTP 低于100 元时，常规治疗方案更具经济性的概率＞50%，而当WTP 高于100 元时，夏荔芪胶囊+常规治疗方案更具经济性的概率＞50%。概率敏感性分析得出的结果与基础分析结果保持一致，说明基础分析得出的结果较为稳健，结论较可靠。由图3 的ICER 散点图得出，常规治疗基础上服用夏荔芪胶囊这一方案更具经济性。

图2 成本-效果可接受曲线

图3 增量成本-效果散点图

3 讨论

BPH 作为困扰中老年男性的慢性疾病，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现急性尿潴留、肾功能损伤等相关并发症[22]。药物治疗可缓解患者下尿路症状，延缓疾病进展，预防并发症发生，改善患者生命质量。夏荔芪胶囊于2005 年7 月14日获得国家食品药品监督管理总局批准后于2005年12 月至2007 年2 月进行了Ⅱ、Ⅲ期临床试验。结果显示夏荔芪胶囊组在I-PSS 评分、中医证候的总有效率、泌尿症状困扰评分、最大尿流率方面均优于前列舒乐颗粒组，其中部分病例的血常规、肝功能、肾功能检查指标在治疗后轻度异常，无临床意义。随机对照试验也表明夏荔芪胶囊在改善患者国际前列腺评分、泌尿症状困扰评分、残余尿量方面优于单用常规治疗，故经常联合使用。夏荔芪胶囊在改善症状的同时也增加了成本，其治疗BPH 的经济性究竟如何，还需进行成本-效果分析进一步明确。

本研究基于公开发表的Meta分析，使用TreeAge Pro 2018.2.1 构建的经济学评价模型，从卫生体系角度出发，评价夏荔芪胶囊联合常规治疗方案治疗BPH（本虚标实证）的经济性。结果表明夏荔芪胶囊联合常规治疗方案的增量成本为395.33 元，增量效果为3.86 分，ICER 值为102.42 元/分，相较于单用常规治疗，在此基础上联用夏荔芪胶囊治疗BPH，每多降低一个I-PSS 数值患者需多花费102.42 元，占2020 年人均可支配收入的0.32%，有理由认为，基于2020 年人均可支配收入阈值，常规治疗基础上再服用夏荔芪胶囊这一方案治疗BPH 在改善下尿路症状方面更具经济性。单因素敏感性分析表明效果参数（夏荔芪胶囊+常规治疗）对本研究结果的影响最大，提示决策者对该参数合理设置的关注度有待提高。概率敏感性分析结果表明本研究结论较稳健。

本研究也存在一定的局限性，体现为：1）本研究基于公开发表的Meta 分析计算夏荔芪胶囊的疗效，其中符合要求的文献为3 篇，数量较少，均未描述分配隐藏和盲法，可能会对结果产生偏倚，此外文献未对BPH 进行中医辨证分型，无法明确夏荔芪胶囊是否对BPH 本虚标实证患者疗效最佳，因此未来设计夏荔芪胶囊治疗BPH 的随机对照试验时需明确患者中医证型，从而实现夏荔芪胶囊治疗BPH 的精准定位；2）本研究基于公开发表的2009—2013 年安徽省阜阳市人民医院BPH 患者人均住院费用统计分析结果计算直接医疗成本，虽经医疗保健类CPI 校正，但不可避免与常规治疗平均费用有所出入；3）单因素敏感性分析中对研究结果影响最大的为夏荔芪胶囊联合常规治疗方案的效果参数，意味着新的临床研究出现可能会导致研究结果发生反转[27]，需设置更小的可信区间/标准误区间，建议后期开展更高质量的临床研究；4）由于数据资料获取的较少，本研究开展了短期回顾性评价，对夏荔芪胶囊联合常规治疗和单用常规治疗进行成本-效果分析，未来还需要对夏荔芪胶囊治疗BPH 的长期治疗效果展开评估以提高研究结果的外推性。