全程优化急诊护理对急性心肌梗死患者冠脉介入时间、预后的影响*

郑丽丽

（1 河南省中医院 郑州 450053；2 河南中医药大学第二附属医院急诊科 郑州 450053）

急性心肌梗死（AMI）是因冠状动脉持续性或急性缺血缺氧所致的心肌坏死，具有病死率高、并发症多、病情进展快等特点[1]。流行病学调查发现，我国近年来AMI 发病率呈不断上升及年轻化趋势，预计2030 年AMI 数量可至2 300 万[2]。目前，临床针对AMI 的救治核心在于减轻梗死后心肌重构、尽早开通闭塞血管、缩小心肌坏死范围，经皮冠状动脉介入术（PCI）是首选治疗方案[3]。有研究发现，AMI 救治存在“时间窗”，再灌注治疗每延迟1 小时将增加10%左右的病死率[4]。因此，如何快速诊治AMI 在降低病死率、改善预后中尤为关键。常规急诊护理中医务人员更多关注救治效率而忽略患者人文需求，且护理人员常仅遵从医嘱护理，急救各环节难以流畅衔接。全程优化急诊护理通过对接诊流程、急救流程进行优化，措施合理、条理清晰，有助于避免交接漏洞，减少护理流程中不良事件[5]。本研究分析AMI 患者接受全程优化急诊护理对其冠脉介入时间、预后的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2021 年8 月至2022 年8 月河南中医药大学第二附属医院急诊科行冠脉造影及支架术的141 例AMI 患者纳入研究，遵循随机对照原则分为对照组与研究组。对照组71 例，男41 例，女30 例；年龄45～78 岁，平均（59.99±5.48）岁；梗死部位：前壁梗死25 例，下壁梗死20 例，正后壁梗死15例，前间壁梗死11 例；Killip 分级：Ⅰ～Ⅱ级39 例，Ⅲ～Ⅳ级32 例。研究组70 例，男43 例，女27 例；年龄44～79 岁，平均（58.33±6.02）岁；梗死部位：前壁梗死23 例，下壁梗死21 例，正后壁梗死13 例，前间壁梗死13 例；Killip 分级：Ⅰ～Ⅱ级35 例，Ⅲ～Ⅳ级35 例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。本研究医院医学伦理委员会审查批准（批准文号：河南中医药大学第二附属医院伦理字202000297 号）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：AMI 符合相关诊断标准[6]；发病至就诊时间不超过12 h；自愿签署知情同意书；符合支架介入术适应证。（2）排除标准：既往接受冠状动脉内支架置入术或存在冠心病、先天性心脏病、慢性心力衰竭、瓣膜病、心肌病等疾病史；伴有肺间质纤维化、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性支气管炎等肺部疾病；合并外周血管疾病、感染性疾病；近期内有重大手术治疗史、出血史、外伤史；脑器质性疾病；交流障碍、认知障碍。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 给予常规急诊护理：入院后，值班护士配合接诊医师拟诊，简单快速分诊；启动绿色通道，给予患者吸氧与卧床休息，监测生命体征，建立静脉通道，准备好术前工作后将患者送至介入中心。

1.3.2 研究组 给予全程优化急诊护理：（1）成立小组。建立以预检护士-抢救室护士-导管室护士为护理团队，以心血管内科医生、急诊医生为医疗团队，以影像科、导管室、检验科等为辅助的多学科小组。培训后考核，合格后上岗。（2）优化接诊流程。急诊室接到电话后5 min 出诊，分诊护士在3 min 内快速评估患者生命体征、意识状态、外周血管充盈等情况，电话通知心电图与心血管内科医生。开展诊间采血，床旁配置采血设备，快速完成心肌标志物等血清水平检测。心电图由急诊医生阅读，低危患者开启绿色通道（先抢救、后挂号缴费），高危患者立即送至抢救室。（3）优化急救流程。定时：入室后1～2 min 内吸氧，3 min 内连接心电监测设备并监测患者血氧、血压，5 min 内建立静脉通道。定人：由固定的护士长、责任护士协助抢救工作。定位：责任护士、护士长分别站于患者两侧，及时连接心脏除颤仪，协助医生抢救。AMI 确诊后，遵医嘱给予患者口服硫酸氢氯吡格雷片（国药准字H20120035）与阿司匹林肠溶片（国药准字H20153035）各300 mg，准备行PCI 术。（4）优化护理。抢救后做好患者饮食宣教、基础护理，待急性期后病情平稳时，积极与患者、家属交流，告知患者AMI 发病原因、并发症、防范措施等；在与患者、家属交流期间，护士应及时回应，并通过微笑、点头、触摸等动作表示理解、支持。（5）不良事件。若出现心源性休克，立即开展抗休克救治，给予纠正酸碱平衡、纠正快速或缓慢心律失常、给氧、呼吸管理等措施。若患者出现心衰，则遵医嘱给予静脉推注20 mg 注射用托拉塞米（国药准字H20193319），若效果不佳，则给予静脉推注3 mg 盐酸吗啡注射液（国药准字H20013351），并观察用药后不良反应。两组均护理至患者出院。

1.4 观察指标 （1）急救时间、住院时间。统计各个急救环节（分诊评估、静脉采血、心电图检查、冠脉介入、完成抢救等）所用时间及住院时间。（2）负性情绪、应激反应。于护理前（入院时）、护理后（出院时）采用状态-特质焦虑问卷（STAI）评估两组负性情绪，包括特质焦虑量表（T-AI）、状态焦虑量表（S-AI），T-AI 共20 个题目，每题1～4 级评分法，总分为20～80 分，分值低则人格特质焦虑倾向小；S-AI共20 个题目，每题1～4 级评分法，总分为20～80分，分值低则短暂性情绪体验轻；采用医院应激量表评估两组应激反应，包括49 个条目5 个维度（疾病威胁、家庭社会因素、缺乏信心、不舒适、环境陌生）每条目否、是分别计分0、1 分，分值低则心理应激反应轻。（3）心理弹性、希望水平、创伤后成长水平。于护理前（入院时）、护理后（出院时）采用心理弹性量表（CD-RISC）评估两组心理弹性，共25 个条目3 个维度（乐观、自强、坚韧），每条目1～5 分，总分25～125 分，分值高则心理弹性高；采用Herth 希望指数（HHI）量表评估两组希望水平，共12 个条目3 个维度（采取积极行动的态度、与他人保持亲密关系的态度、对现实与未来的积极态度），每条目1～4 分，总分12～48 分，分值高则希望水平高；采用创伤后成长自评量表（PTGI）评估两组创伤后成长水平，共20个条目5 个维度（新的可能性、个人力量、与他人关系、自我转变、人生感悟），每条目0～5 分，总分0～100 分，分值低则创伤后成长水平低。（4）预后。术后随访3 个月，统计随访期间是否出现心血管不良事件，包括心律失常、再发心肌梗死、心力衰竭、心绞痛等。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件分析数据。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组急救时间及住院时间对比 研究组分诊评估、静脉采血、心电图检查、冠脉介入、完成抢救等急救环节所用时间与住院时间均短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组急救时间及住院时间对比（）

表1 两组急救时间及住院时间对比（）

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2.2 两组负性情绪及应激反应对比 护理前两组负性情绪及应激反应对比，差异无统计学意义（P＜0.05）；护理后，研究组S-AI、T-AI 及医院应激量表评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组负性情绪及应激反应对比（分，）

表2 两组负性情绪及应激反应对比（分，）

注：与本组护理前相比，#P＜0.05。

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2.3 两组心理弹性、希望水平及创伤后成长水平对比 护理后，研究组患者CD-RISC、HHI 及PTGI 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组心理弹性、希望水平及创伤后成长水平对比（分，）

表3 两组心理弹性、希望水平及创伤后成长水平对比（分，）

注：与本组护理前相比，#P＜0.05。

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2.4 两组心血管不良事件对比 研究组心血管不良事件发生率为2.86%，低于对照组的12.68%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组心血管不良事件对比[例（%）]

3 讨论

有研究发现，AMI 发病6 h 内接受PCI、溶栓等血运重建手段治疗后的病死率在5%～6%，而发病后1 h 内接受血运重建治疗可将病死率降低至1.2%[7]。由此可见，AMI 早诊断、早治疗尤为关键。院前、院内延迟均会耽误AMI 救治流程，院前延迟多与患者、家属自身因素相关，难以控制，故如何解决院内延迟、缩短院内急救时间、提高急救效率具有重要意义。

护理人员因参与急诊分诊、转运交接、抢救室等急诊急救环节，故在AMI 患者的急救过程中发挥重要作用。美国麻省理工学院James Chanpy 教授于1990 年提出“流程再造”理论，“流程再造”即“流程优化”，对于急诊护理部门而言，则是指将护理流程重新设计或优化现有的护理流程，以构建高效合理的护理流程，进一步提升急救效果与质量。全程优化急诊护理是一种接诊、抢救、交接一体化的合理急救分工模式，可保障抢救工作顺利进行，缩短各项环节时间[8]。Pendyal 等[9]的一项关于2005～2015 年美国AMI 急诊护理流程趋势的研究报道，提示急诊科采取优化急救护理流程可缩短AMI 患者住院时间，降低病死率。张娟红等[10]研究发现，优化急诊流程可缩短AMI 患者就诊至心电图、静脉采血时间，减少并发症。本研究结果显示，相比对照组，研究组各救治环节时间与住院时间较短，随访期间心血管不良事件发生率较低，与上述研究结果相近，进一步证实AMI 患者接受全程优化急诊护理可缩短其冠脉介入时间、整体急救时间与住院时间，减少心血管不良事件的发生，改善预后。分析原因在于：相对于常规急诊流程相比，全程优化急诊护理开展之前对各组员进行培训，可确保各组员熟练操作与熟悉工作流程，预防因工作疏忽、交接疏漏、交接不及时而产生的不良事件；急救过程中，开放绿色通道，可缩短患者急诊停留时间与急救时间；急诊室床旁配置采血设备，可缩短血清指标回报时间，有助于达到早确诊、早治疗的目的[11～12]；抢救过程中遵循“定时、定人、定位”等原则，可提升组员间配合度，保障各流程衔接流畅，从而缩短抢救时间，避免不良事件发生。

在急救过程中，患者因剧烈而持久的胸痛极易产生焦虑、濒死感等不良心理状态，不利于术后康复，因此心理疏导尤为关键[13]。本研究结果显示，研究组护理后S-AI、T-AI 与医院应激量表评分均低于对照组，CD-RISC、HHI 与PTGI 评分均高于对照组，证实AMI 患者接受全程优化急诊护理的不良心理状态、应激反应得到缓解，创伤后成长水平与希望水平得到提升。推测原因可能在于：急救过程中护理人员对患者、家属进行健康宣教，以微笑、点头、触摸等动作给予患者情感支持，可帮助患者采取平静、客观、乐观的态度接受与面对目前状态，从新的体验、环境中获取满足感、认同感，提升个体疾病感知控制水平与情绪调节能力[14～15]。

综上所述，AMI 患者接受全程优化急诊护理可缩短其冠脉介入时间、整体急救时间与住院时间，减轻应激反应与负性情绪，提高心理弹性、希望水平，改善创伤后成长水平，减少心血管不良事件的发生，利于预后。