灌流模式软骨膜-软骨-软骨膜复合体重建上鼓室外侧壁的临床应用

张亚戈,李谊

(中国人民解放军联勤保障部队第988医院 耳鼻咽喉头颈外科,河南 郑州 450042)

侵犯上鼓室的病变主要包含中耳胆脂瘤和外耳道胆脂瘤,其为耳外科常见的疾病,由于胆脂瘤虽不是真正的恶性肿瘤,但其具有恶性肿瘤的特征,比如其可破坏骨质,包括鼓室盾板、上鼓室外侧壁、听骨链,从而导致传导性耳聋的出现,若进一步发展侵犯内耳则可出现感音神经性耳聋。胆脂瘤好发于鼓膜松弛部,多来自鼓室后上方,尤其是上鼓室外侧壁常常受到侵犯,为彻底清除胆脂瘤预防肿瘤的复发,常需要磨除上鼓室外侧壁,但往往破坏了正常的解剖结构,我们应用耳屏或耳甲腔软骨膜-软骨-软骨膜复合体在灌流模式下修复重建上鼓室外侧壁,保留含气腔,取得了良好的治疗效果,现报道总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2020年1月—2022年1月收治并行手术治疗的外耳道胆脂瘤14例,中耳胆脂瘤15例,共29例。其中男11例,女18例;年龄9～68岁,平均(33.6±2.2)岁;均为单耳发病,左耳20例,右耳9例。纳入标准:术前行高分辨率CT检查提示病变均侵犯外上鼓室外侧壁,术后病理结果提示胆脂瘤;排除标准:综合影像学、耳内镜及听力学检查病理学检查,诊断为化脓性中耳炎、中耳胆固醇肉芽肿、耳硬化症、听神经瘤、听神经病、鼓室体瘤的病例。术前行耳内镜、纯音听阈测听(气骨导差>25 dB)、声导抗、脑干诱发电位、颞骨MRI检查。进行韦伯实验、林纳实验,典型病例术前影像学图片见图1～3。

1.2 手术方法

患者取仰卧位,全麻成功后,头下垫枕,头偏向健侧,术耳向上。安尔碘消毒耳道及耳周皮肤2次,铺无菌巾。耳内镜灌流模式下检查术耳:外耳道皮肤、鼓膜,以生理盐水冲洗外耳道及鼓室。应用生理盐水10 mL加1∶1 000肾上腺素10滴的溶液,于耳道四壁皮下浸润注射,以减少渗血。于外耳道后壁作“U”形切口(外耳道胆脂瘤患者首先清除外耳道病变),向前翻皮瓣,纤维鼓环下方进入鼓室,分离锤骨柄表面鼓膜,360°环形分离纤维鼓环。检查鼓室内可见胆脂瘤侵犯鼓室,上鼓室外侧壁骨质受到侵犯,清除可触及的病变,应用骨凿或耳钻扩大磨除上鼓室外侧壁,充分暴露并清除残余的胆脂瘤,30°耳镜探查咽鼓管通畅。取耳廓或耳甲腔软骨膜-软骨-软骨膜复合体,修复上鼓室外侧壁(图4),取德国Spiggle 1.5 mm×0.3 mm部分人工听骨赝复物或4.50 mm×0.38 mm全人工听骨赝复物重建听骨链(图5),听骨顶盘与紧张部鼓膜之间放置软骨片;鼓室内填塞纳吸棉,回复外耳道皮肤和鼓膜,耳道内填塞纳吸棉及碘仿纱条,术毕。术后患者生命体征平稳。

1.3 术后处理

患者术后卧床休息,头部制动24 h,256 Hz音叉检查患者术耳气导,大致评估听力情况,术后静脉应用抗生素3 d,同时复查血常规及C-反应蛋白,直至正常;术后1周拆除耳屏缝线,术后14 d来院在门诊耳内镜下抽出耳道内碘仿纱条,术后3个月行纯音听阈检查,并详细记录。

1.4 疗效观察

①术后前3个月(术后1～2周、1～3个月)主要复查耳内镜,观察外耳道及鼓膜情况,及时清除分泌物,必要时局部应用抗生素滴耳液;②术后3～12个月,复查项目增加韦伯实验、林纳实验、纯音听阈、声导抗(含镫骨肌反射)、脑干诱发电位及咽鼓管功能检查,分析气导及气骨导差数据。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对术前术后收集的数据进行统计学分析,数值计量数据采用配对t检验,经系统分析后P<0.05为差异具有统计学意义。同时记录鼓膜愈合情况、及外耳道容积、中耳压力、声顺等各项指标来评估中耳含气腔的术后情况。

2 结果

全部患者均在全麻下完成手术,术中探查发现22例病变存在于上鼓室,5例上鼓室及中鼓室均被侵犯,2例全鼓室均受累。10例患者清除病变后,探查听骨链完整,活动度良好;12例患者部分听骨破坏,镫骨完整,底板活动可,植入部分人工听骨赝复物;7例镫骨遭到破坏,底板活动良好,植入全人工听骨赝复物。

术后患者出现耳鸣5例(17.2%)、耳闷6例(20.7%)、眩晕3例(10.3%)、内陷袋1例(3.4%)、人工听骨赝复物脱出1例(3.4%)、外耳道狭窄3例(10.3%)、鼓膜穿孔(3.4%)、听力下降(3.4%)。耳鸣、耳闷、眩晕经对症处理后症状消失,内陷袋及人工听骨赝复物脱出的患者听力改善尚可,继续观察随访;鼓膜穿孔及外耳道狭窄再次行手术处理后痊愈。

术前、术后3个月听力比较差异具有统计学意义(P<0.05),具体数据见表1。典型病例术后3个月耳内镜复查未发现异常,见图6。

表1 29例患者术前和术后3个月气导、气骨导差的比较

3 讨论

应用耳内镜经正常人体腔道-外耳道进行手术创伤小,恢复快,但其也不是一种完美的手术方式;术中耳内镜抵近术野观察时,镜头常常被血液或分泌物沾染,手术视野模糊,此时需要退出内镜反复擦拭,清晰镜头,手术的连续性中断,同时延长手术时间;反复的中断手术,进镜后需要再次辨认寻找解剖结构,在一定程度上也增加了手术的风险;我们应用耳内镜灌流模式下手术操作,快速流动的冲洗盐水可将术区产生的血液及分泌物及时冲走,保持内镜始终在清晰可视的条件下工作;其次在术中应用耳钻磨除上鼓室外侧壁时,高速的电钻磨骨后产生大量的骨粉,灌流模式将迅速带走术区及内镜上的骨粉,水下磨骨操作持续进行,提高了磨骨的效率;同时持续灌洗的水流可带走内镜前端产生的热量,当内镜抵近观察面神经、鼓索神经、前庭窗、镫骨肌等重要中耳结构时,避免热损伤的发生[1]。

上鼓室外侧壁的破坏主要包含3个方面的原因:①医疗操作。不论是外耳道胆脂瘤或者中耳胆脂瘤,其病变主要起源于上鼓室,在上鼓室进一步发生发展,侵犯上鼓室的正常解剖结构,主要包括上鼓室外侧壁和听骨链的破坏,在手术时为了获得更好的视野,更大的操作空间,更好地彻底清除病变,预防胆脂瘤的复发,常常需要在手术时磨除或凿除上鼓室外侧壁,其范围前至上鼓室前壁,后至鼓窦侧壁砧骨窝上方[2],以最大限度地暴露病变区域。②胆脂瘤的破坏。上鼓室的胆脂瘤破坏周围结构,病变范围可累及并破坏上鼓室外侧壁。③两者共同作用。病变初期,已经破坏上鼓室外侧壁,即使范围较小,术中仍需进一步磨除或者凿除上鼓室外侧壁,探查并彻底清除隐藏的病变,以保证手术的临床效果,降低胆脂瘤的复发率。

王方园等[3]认为正常稳定牢靠的上鼓室外侧壁,可以保障中耳的通气途径;廖华等[4]认为鼓室通气路径是经咽鼓管-鼓室-鼓窦-乳突,乳突黏膜的保护同样是维持中耳通气和中耳通气空间的重要一环,因此不仅需要保留鼓室面的软骨膜,乳突面的软骨膜同样应该保留。中耳稳定的气压,可以预防上鼓室区域的再次塌陷,由于塌陷后出现死腔,进而出现松弛部内陷袋,可再次出现胆脂瘤,因此该操作可有效降低胆脂瘤的复发率。王凯等[5]认为缺失的上鼓室外侧壁在术后愈合的过程中,鼓室炎性及血性分泌物渗出以及中耳黏膜手术早期肿胀,中耳通气未恢复至正常状态,导致中耳鼓室的引流排出功能下降,可继发胆脂瘤的出现。

相关文献报道的上鼓室外侧壁重建材料主要为[6]：①筋膜。由于其自身柔软,可塑性差,术后患者中耳压力不稳定,以及患者较为剧烈的活动,均可导致其移位,术后出现松弛部内陷的概率较高。②乳突骨皮质。Sakai等[6]报道的应用患者自身的骨皮质,修复上鼓室外侧壁,其优点为骨皮质硬度强,可以满足原有上鼓室外侧壁的强度要求,而且自身骨皮质排斥反应小,但是骨皮质仅有骨质,无黏膜覆盖,由于中耳鼓室表面均覆盖黏膜,中耳黏膜对中耳正常通气功能有着极其重要的作用,因此手术未重建中耳黏膜系统,中耳压力维持系统失衡,Sakai的骨皮质重建研究出现4%左右的内陷率。③软骨。Uyar等[7]总结应用耳甲腔软骨及耳屏软骨修复缺损的上鼓室外侧壁,恢复上鼓室外侧壁的相对解剖结构,出现约6%的内陷率。

我们采用软骨膜-软骨-软骨膜复合体重建上鼓室外侧壁,软骨包括耳屏软骨和耳甲腔软骨,其取材方便、创伤小、易修剪塑形,王方园等[3,7]认为软骨抗感染能力强。上鼓室软骨材料重建主要包含3种:①软骨堆积重建;②软骨双层重建;③软骨整体重建。Uyar等[7-11]先应用软骨重建上鼓室外侧壁,然后将软骨膜贴敷于软骨上,这样的操作导致乳突面软骨没有软骨膜,仅中耳鼓室面的软骨有软骨膜覆盖。本实验研究采用的软骨膜-软骨-软骨膜复合体,不同于上述3种方法,主要在于重建材料不仅保留了软骨双侧的软骨膜,而且软骨膜超出软骨边缘1～2 mm,提高黏膜爬行的速率。软骨膜与鼓室黏膜构成不完全相同,前者紧密附着于软骨,富含大量的蛋白质及丰富的毛细血管,为软骨的成活提供支持,我们保留双侧的软骨膜,上鼓室外侧壁重建的成功率进一步提高,形成坚固稳定的上鼓室外侧壁[12-13],为中耳的正常通气提供结构上的保障,大大降低了术后因鼓室压力变化出现鼓膜上部内陷的发生率。邵永良等[8]应用颞肌筋膜贴敷覆盖在软膜表面,修复区域17.8%出现内陷,我们考虑与修复材料仅为表面贴敷,相连不牢靠,后期无丰富的血供相关,覆盖的筋膜远不及软骨膜-软骨-软骨膜复合体原生的血供丰富,复合体更易于术后黏膜的爬行生长[14-18]。

软骨膜-软骨-软骨膜复合体应用于上鼓室外侧壁的重建,患者术后听力改善明显,鼓室负压的发生概率较报道明显降低,上鼓室内陷袋发生的概率同样低于文献报道。

本研究术后内陷袋发生率为3.44%(1/29),可能再次发展为胆脂瘤;人工听骨赝复物脱出率为3.44%(1/29),可能再次出现传导性听力下降,影响患者生活,需二次手术治疗。该研究纳入病例有限,随访时间不够长,仍需大样本临床病例资料进一步研究。