严重和复杂颈深部间隙感染治疗的思考

宿嘉宣,余志坚,郭杰峰,罗彬,谢民强,2

(1.暨南大学附属珠海市人民医院 耳鼻咽喉科,广东 珠海 519000;2.南方医科大学珠江医院 耳鼻咽喉头颈外科,广东 广州 510280)

颈深部间隙感染是潜在颈深部筋膜空间内的细菌感染,发展成为蜂窝组织炎或脓肿[1]。颈深部间隙感染通常起病迅速,可出现危及生命的并发症,如下行性坏死性纵隔炎、坏死性筋膜炎、败血症、气道阻塞和颈静脉血栓形成等[2-5]。因此,颈深部间隙感染的及时诊断和有效治疗对于减少并发症、提高患者生存率非常重要。现将近5年我院收治的严重和复杂颈深部间隙感染7例报道如下,供同道分享其临床特点和治疗策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2018年1月—2022年6月珠海市人民医院耳鼻咽喉科共收治患者11 331例,其中颈深部间隙感染24例,包括严重和复杂颈深部间隙感染7例。严重是指感染危及生命,复杂是指累及的颈部间隙大于或等于3个,除颈深部感染外还伴严重的并发症,如坏死性筋膜炎、纵隔脓肿、败血症和/或比较严重的全身合并症,如糖尿病、脑动脉闭塞、下肢骨折、恶性肿瘤等(表1)。患者纳入标准:所有患者有明确的颈深部感染证据,CT或MRI扫描证实。患者排除标准:①扁桃体周围蜂窝组织炎或扁桃体周脓肿;②头颈部恶性肿瘤、浅表皮肤脓肿、医源性或创伤后颈深部间隙感染;③资料不完全的患者。回顾分析每例患者基本特征包括影像学、疾病合并症、并发症和治疗后转归。

表1 7例严重和复杂颈深部感染患者的临床资料

1.2 影像学检查

所有患者入院后颈部CT检查,其中联合MRI检查2例。CT表现为颈深部间隙内脂肪混浊,邻近肌肉肿胀(图1A)。MRI表现为间隙内脂肪呈长T1、长T2信号,边界不清(图1B、C)。通过影像学资料,可判断脓肿发生的部位。根据先前发表的文献[6],以舌骨为标志,颈深间隙可分为3个解剖单元:位于舌骨水平以上的咽旁隙、下颌下间隙、咀嚼肌间隙和腮腺间隙;位于舌骨水平下方的甲状腺间隙和气管前间隙;累及整个颈部的咽后间隙、椎前间隙和颈动脉间隙。

1.3 微生物培养

对颈深部间隙感染脓肿形成的患者予穿刺或切开引流,将脓液送检培养,了解脓液中具体微生物,包括需氧菌、厌氧菌、真菌及其药敏试验。

1.4 治疗方法

所有患者入院后均接受经验性广谱抗生素治疗,后续根据培养和药敏结果进行调整。单个间隙脓肿先采用B超引导下穿刺引流、冲洗;多间隙脓肿采取手术治疗。手术治疗的方法包括:口内切开,颈侧切开多管负压引流,颈胸联合切开闭式引流和纵隔穿刺引流术。对于糖尿病、高血压、肝硬化等合并全身疾病患者给予对症支持治疗。

2 结果

2.1 患者特征

纳入7例研究对象中男5例,女2例。年龄40～72岁,平均年龄56.86岁,其中大于50岁5例,小于50岁2例。

2.2 合并症

4例患者合并糖尿病,2例患者合并高血压,1例合并肝硬化和癫痫,1例合并左侧大脑中动脉M1段闭塞和鼻咽癌。

2.3 受累间隙

7例患者总累及24个颈深部间隙,其中最常见的部位是咽旁隙、其次下颌下间隙(5例)、气管前间隙、咽后间隙、腮腺间隙和颈动脉间隙。具体数据见表1。

2.4 细菌学检查

6例患者接受了手术后取脓液送检培养,4例样品培养结果阳性。其中星座链球菌2例、白假丝酵母菌1例、白假丝酵母菌和咽峡炎链球菌1例。

2.5 治疗

所有患者接受手术和静脉注射抗生素治疗。采用颈侧切开5例(包括2例颈胸联合切开),口内切开1例,纵隔穿刺引流治疗1例,二次手术治疗3例,气管切开1例。所有患者治疗后炎症均得到控制,随防6个月至2年,无复发和死亡病例。

2.6 并发症

低蛋白血症4例,下行坏死性纵隔脓肿3例,胸腔积液、肺部感染和颈部坏死性筋膜炎各2例,败血症1例。

3 典型病例

患者,男,40岁,因吞咽困难3 d,发热、腹痛2 d于2022年5月17日入住消化内科。患者既往有肝硬化、糖尿病和癫痫病史。入院时CT示鼻咽右侧壁-喉咽后壁软组织明显肿胀伴周围大片状异常密度影及液性渗出。入院后给予头孢曲松抗感染,但患者病情发展迅速,入院第6天复查CT示右侧下颌区、颈前间隙及双侧咽后间隙广泛感染性病变、并多发脓肿形成(图2A、B),转入我科。立即行颈部脓肿切开引流,在右颈侧脓肿最隆起处斜行切开皮肤后,逐层分离,直达脓腔,钝性分离使多个脓腔之间相贯通,彻底清除颈深筋膜间隙内的坏死组织,注意保护血管和神经,双氧水、甲硝唑和生理盐水反复冲洗脓腔,于切口上下两端放置2根负压引流管和1根冲洗管(图2C)。术中脓性分泌物培养结果示星座链球菌。术后予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染及每日冲洗术腔,治疗17 d后患者痊愈。

本例特点起病急,发展快,累及的间隙多,患者自身并发病多,早期如果采用强有力的抗生素治疗,也许可以避免脓肿形成,或者减少受累间隙;临床治疗中应清创彻底,多管同时冲洗引流效果可靠,缩短了病程。

4 讨论

复杂颈深部间隙感染是严重威胁生命的疾病,一直是临床医生面临的挑战[1]。尽管广泛使用抗生素,颈深部间隙感染的发病率却呈上升趋势[7],而且以男性居多[7-9],这与我们的研究结果相似。有研究[10- 11]发现,年龄是颈深部间隙感染的危险因素,在本研究中,患者年龄也明显偏大,这可能与人口老龄化及合并全身系统性基础疾病如糖尿病等增加有关。糖尿病之所以成为颈深部间隙感染发展相关的危险因素[12],是因其致宿主免疫防御机能如中性粒细胞迁移、趋化、吞噬功能和杀菌活性功能下降[13]。同时,糖尿病患者使感染更难控制,住院时间延长[14],增加经济负担。基于上述情况,对于复杂颈深部间隙感染的治疗应综合考虑以下问题。

4.1 最常感染部位和多间隙感染问题

本组病例中发现最常累及的部位是咽旁隙,该结果与其他研究一致[14-15],咽旁隙呈倒锥体形,位置深,与扁桃体周围、颌下、咀嚼肌、腮腺间隙相通,由于缺乏明确的界限,间隙内感染可相互扩散[15]。一旦该间隙脓肿形成,必须手术切开引流,并与其他受累间隙彻底贯通。

4.2 致病微生物的问题

本组病例中并非所有可用样本都能培养出微生物,这可能是因为患者入院前和手术前已经接受了大量抗生素治疗,从而抵抗了感染中大多潜在的微生物[16]。大多数颈深部间隙感染是多种微生物混合感染,包括需氧菌和厌氧菌[17]。链球菌属和拟杆菌属分别是需氧和厌氧细菌培养物中最普遍的微生物,反映了颈深部间隙感染主要来源于咽部[18]。在我们的研究中,脓液中分离出最常见的细菌是星座链球菌和白假丝酵母菌。星座链球菌是心绞痛链球菌群成员之一的兼性厌氧菌[19],广泛分布于15%～30%的健康人的口腔、鼻咽、胃肠道和阴道中[20]。当机体免疫力减弱时,吸入源自上呼吸道的星座链球菌后可能会发展为下行坏死性纵隔脓肿[21]和脓胸[19]。本组2例星座链球菌感染患者都发展成下行坏死性纵隔炎。白假丝酵母菌是人体最重要的条件致病性真菌之一,培养物中的白色念珠菌是危及生命并发症的重要危险因素[22]。本研究中2例白假丝酵母菌感染的患者住院时间久,感染原因可能与患者免疫力低下和广谱抗生素使用时间长有关。因此,尽可能采取患者脓性分泌物和发热时的血培养以及药敏试验对综合治疗至关重要。

4.3 并发症的问题

重症感染时机体释放炎症介质引起血管内皮屏障功能受损,毛细血管通透性明显增加,促使毛细血管中白蛋白渗透到组织间隙中,导致低蛋白血症。另一方面,白蛋白在介导炎症反应中起着关键作用,低蛋白血症可能削弱宿主免疫系统功能,导致感染迅速加重[3]。因此,对颈深部间隙感染患者,须及时营养支持治疗,同时要严格控制血糖水平。尽管广泛使用抗生素,但颈深部脓肿仍可能发生严重并发症,如下行性坏死性纵隔脓肿、气道阻塞等[6]。下行坏死性纵隔脓肿的形成与颈深间隙和纵隔之间的连续性,以及吸气时重力和胸内负压有关[23]。下行坏死性纵隔脓肿是一种急性且致命疾病,死亡率11%～40%[2],早期诊断和多学科综合治疗非常重要。

4.4 手术方法选择的问题

颈深部间隙感染形成脓肿后,充分切开引流往往是成功治疗的关键[15]。不同手术方法的选择取决于脓肿的位置和范围。对于颈部多间隙脓肿形成的患者,我们优先采用双孔多管负压引流联合灌洗。由于脓液黏稠以及颈深部间隙解剖位置深,单孔负压引流管容易堵塞而致引流不畅[24]。双孔引流联合灌洗可有效消除死腔且引流通畅,疗效可靠。对于合并前上纵隔和胸壁皮下广泛感染的患者,我们采用颈胸联合切开封闭引流治疗,明显缩短了病程。伤口感染和愈合之间存在相对平衡,如果不改善局部微环境和肉芽组织的生长,无论如何治疗,伤口感染都倾向扩散且持续破坏正常组织[25]。封闭引流可通过改善局部血流并因此促使炎性细胞迁移到伤口区域,促进肉芽形成,加速伤口愈合[26]。此外,封闭引流在感染区形成封闭的负压可以消除死腔,从而及时清除渗出液和坏死组织[27]。目前关于颈深部间隙感染累及喉内间隙的报道甚少,本研究中1例血小板减少性紫癜患者合并会厌脓肿和下行坏死性纵隔脓肿。病变进展过程中会厌脓肿自然破溃,脓腔与颈前间隙形成瘘道,下行坏死性纵隔脓肿、胸部脓肿、败血症,感染严重。传统纵隔脓肿的治疗采取纵隔切开清创引流[28],但该方法创伤大、风险高。纵隔穿刺引流术临床上多用于食管癌术后,减少术后并发症[29]。本研究采用经皮纵隔穿刺引流手术及会厌舌面破溃处喉内镜手术扩大瘘口通畅引流,感染得到有效控制。该病例给我们的启示:对会厌局部脓肿自然破溃时需要考虑可能同时合并颈深部其他间隙感染;经皮纵隔穿刺引流手术,方法简单,创伤小,对纵隔脓肿治疗有效,而且不影响美观,值得临床推广。