乙状窦还纳及窦壁重建术治疗搏动性耳鸣的疗效分析

孙瑜宁,孙茂钢,张恩东

(青岛大学附属威海市立第二医院 耳鼻咽喉头颈外科, 山东 威海 264200)

耳鸣病因复杂,产生机制各不相同,目前可以通过手术治疗的耳鸣多为客观性耳鸣,最常见的为血管搏动性耳鸣,占所有耳鸣的4%[1],多由头颅、头颈部血管管腔狭窄、血流改变等因素产生异常声音,并经由邻近组织传递至内耳而使人感受到的节律与心跳一致的耳鸣[2]。按其来源又分动脉源性和静脉源性耳鸣。静脉源性血管性耳鸣多与颈静脉-乙状窦系统内的血流变化密切相关[3], 其中横窦-乙状窦移行区狭窄、乙状窦骨壁发育异常,如乙状窦憩室及骨壁菲薄、缺损等被认为是其发病的原因之一,但因血管搏动性耳鸣病因复杂,诊疗困难,目前尚无大宗病例报道。本研究分析2019年1月—2021年9月我科收治的7例乙状窦憩室伴或不伴横窦憩室、乙状窦骨壁缺损的患者,通过手术治疗后耳鸣改善情况。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者7例,均为女性;年龄23～59岁,中位年龄43岁;耳鸣病史7个月至18年; 右侧发病6例,左侧发病1例。所有患者均行听力学检查,除1例骨气导差15 dB,其余听力均位于正常范围。根据耳鸣致残量化表(tinnitus handicap inventory,THI)的评分标准[4],耳鸣程度均在3级以上。手术纳入标准:①临床症状符合与心跳脉搏一致性耳鸣;按压患侧颈内静脉或头偏向患侧及体位变化时耳鸣明显减轻或消失。②颞骨CT及MRA、MRV等显示乙状窦憩室形成或伴横窦憩室形成(乙状窦憩室6例,伴横窦憩室1例),乙状窦骨质缺损或菲薄,排除中耳炎、颅内占位性病变、动静脉畸形等;排除特发性颅内高压等疾病。③患者耳鸣程度分级均在3级以上,了解手术风险及并发症,手术意愿强烈,知情并签署手术同意书。所有患者术后均随访1年以上。

1.2 手术方法

所有患者均在全麻下进行。取常规耳后切口,切开皮肤、皮下组织,做蒂在前方的肌骨膜瓣,向前分离肌骨膜瓣至外耳道后壁,显微镜下行磨除乳突气房,留取足够骨粉备用。轮廓化乙状窦,将乙状窦表面骨质磨至蛋壳状,乙状窦憩室或骨壁缺损处周围骨质磨呈纸片状。显微剥离子去除病变处骨壳,并向周围扩大约5 mm,冲洗术腔。如有乙状窦窦壁少许渗血,用滴水双极电凝缓慢烧灼乙状窦表面,多可止血。暴露憩室后,将湿润的骨粉覆盖乙状窦或横窦表面,用纤维蛋白胶滴于骨粉表面,封闭骨板缺损部位,再用骨蜡加固并将憩室回纳。1例憩室回纳后直接以带蒂颞肌筋膜瓣填塞完成窦壁重建。缝合耳后切口,无菌敷料加压包扎。术后第3天更换敷料,术后1周解除加压包扎并拆除缝线。

1.3 疗效评估方法

术前填写THI进行耳鸣评分分级,行纯音测听检查。术后当天、1个月、6 个月、1年填写THI计算得分并进行分级。根据术后手术疗效评价标准[5],将手术疗效分为:耳鸣完全消失(痊愈)、耳鸣程度较术前降低≥2个级别(显效)、耳鸣程度较术前降低1个级别(有效)、耳鸣程度较术前无改变(无效)。

2 结果

术后当日询问耳鸣改善情况,4例搏动性耳鸣完全消失,1个月、6个月、1年回访耳鸣均未复发。3例手术当日仍有耳鸣,其中1例术后2周耳鸣消失,术后随访1年未复发;1例术后1年回访偶有轻微耳鸣;1例术后回访耳鸣较术前减轻不明显。所有患者术后均未出现头痛、眩晕、蝉鸣样耳鸣等并发症。2例患者术后1周内出现耳闷,耳镜检查鼓室见积液,2周后鼓膜颜色均恢复正常,耳闷消失。术前及术后随访情况见表1。

表1 7例乙状窦憩室患者术前及术后临床资料 (分)

3 典型病例

病例1:患者王某,女,41岁,因右耳搏动性耳鸣7年入院。患者耳鸣呈持续性,安静时明显,有时因耳鸣出现烦躁,影响睡眠,头转右转或按压右侧颈部时耳鸣明显减轻,无耳闷不适。门诊行颞骨CT检查见右侧乙状窦窦壁骨质局部缺损,突入乳突腔(图1A)。诊断:乙状窦憩室(右)、血管搏动性耳鸣(右)。入院查体:鼓膜完整,无发蓝。压颈试验(+)。内耳MRI排除肿瘤占位,MRA、MRV检查:右侧乙状窦优势引流,乙状窦与横窦交界处局部扩张、迂曲。颈动脉、椎动脉、基底动脉超声提示未见明显异常(图1B)。血常规、血凝及传染病指标未见明显异常。给予乙状窦还纳及窦壁重建术,术中以颞肌筋膜、骨粉、纤维蛋白胶及骨蜡行窦壁重建(图1C～E)。患者术前THI评分58分(4级),术后6个月THI评分0分,治愈。

病例2:患者丁某,女,58岁,因左耳搏动性耳鸣3年入院。患者耳鸣呈持续性,常因耳鸣出现烦躁,长期失眠,头转左转或按压左侧颈部时耳鸣明显减轻,无耳闷不适。颞骨CT检查见左侧乙状窦窦壁骨质局部缺损伴憩室形成(图2A)。颅脑MRA、MRV示左侧优势引流,左侧乙状窦局部突出。颈动脉、椎动脉、基底动脉超声提示未见明显异常。血常规、血凝及传染病指标未见明显异常。诊断:乙状窦憩室(左)、血管搏动性耳鸣(左)。入院查体:鼓膜完整,无发蓝。压颈试验(+)。给予乙状窦还纳及窦壁重建术,术中磨除乙状窦表面气房,见乙状窦呈“手指样”突起(图2B),双极电凝将突出的血管给予烧灼回纳,带蒂颞肌筋膜瓣填入窦壁周围骨质下行窦壁重建(图2C)。患者术前THI评分62分(4级),术后6个月THI评分6分,显效。

图1 病例1术前影像学检查及术中所见 1A:术前颞骨CT右侧乙状窦憩室形成伴局部骨壁缺损; 1B:颅脑MRV示右侧乙状窦优势引流,伴横窦膨胀; 1C:术中见乳突骨皮质局部发蓝; 1D:术中磨除乙状窦表面骨质,见异常突出的乙状窦,伴横窦局部突出膨胀,硬脑膜表面亦可见突出的静脉窦; 1E:乙状窦横窦还纳及用颞肌筋膜、骨粉、纤维蛋白胶及骨蜡行骨壁重建后 图2 病例2术前影像学检查及术中所见 2A:术前颞骨CT左侧乙状窦憩室形成伴局部骨壁缺损; 2B:术中见“手指样”异常突出的乙状窦; 2C:突出的静脉烧灼还纳后带蒂颞肌筋膜瓣行窦壁重建

4 讨论

搏动性耳鸣表现为与脉搏心跳节律一致的耳鸣,多来源于血管,也可来源于中耳病变,如鼓室积液、耳硬化症等。一些特殊人群,如甲亢、贫血、怀孕状态、高血压等,血管内血流快、压力大都可能产生搏动性耳鸣;良性颅内高压综合征的患者,因为颅内脑脊液增多、压力增高也可听到血管搏动的声音。血管源性搏动性耳鸣,包括静脉源性和动脉源性。静脉源性血管搏动性耳鸣的概念最早由Otto在1977年提出,认为其产生机制是经乙状窦—颈静脉系统的血流增强或形成涡流引起[3]。乙状窦相关病变如血管畸形、乙状窦憩室、乙状窦骨壁缺损和前移突出等常引起搏动性耳鸣。其中乙状窦憩室引起的搏动性耳鸣最常见,其产生机制一般认为与憩室所致的血流涡流声、骨质缺损导致乙状窦暴露于乳突腔,乙状窦自身的搏动导致中耳乳突腔的空气振动有关[6]。自首次报道乙状窦憩室引起搏动性耳鸣至今,国内外学者对其治疗方式一直在不断探索改进。早期主要采用血管内介入方式。2000年Houdart等[7]报道经血管内应用线圈对乙状窦憩室颈部进行栓塞治疗搏动性耳呜,术后耳鸣减轻或消失。之后陆续也有学者应用线圈、球囊等解除患者耳鸣困扰。但采用血管内介入治疗有支架或线圈移位和血栓形成等风险,术后均需长期服用抗凝药物预防形成血栓,患者生活质量下降。2007 年 Otto等[8]报道了采用乙状窦憩室回纳术成功治愈3例搏动性耳鸣的患者,术后无并发症发生。 2009年Gologorsky等[9]报道了一种改进的手术方法,用夹闭血管的U型夹夹闭乙状窦憩室的颈部,防止憩室复发,减少因骨蜡等物质刺激而引发乙状窦内血栓形成的可能性。2013年国内学者郭平等[10]通过耳甲腔软骨及肌肉填入乙状窦骨腔缩窄乙状窦治疗12例患者,通过手术前后耳鸣严重程度与MRI静脉造影成像改变,评价乙状窦缩窄术的手术疗效,结果显示术后11例有效,l例无效。2015年安飞等[11]通过乙状窦缩窄术治疗11例搏动性耳鸣,10例术后耳鸣即刻完全消失,1例耳鸣响度明显减弱,随诊1年后搏动性耳鸣基本消失,疗效显著。2020年江远明等[12]报道了6例通过乙状窦缩窄术治疗搏动性耳鸣的病例,疗效确切。2021年周腊梅等[13]报道了35例患者,通过取游离颞肌填塞乙状窦与骨板间,用骨蜡压迫封闭乳突的方法行乙状窦还纳术,疗效显著。后陆续有报道乙状窦重建术治疗乙状窦憩室或乙状窦骨壁缺损,用颞肌筋膜、肌肉组织及骨蜡等填塞乙状窦憩室腔,以恢复乙状窦正常形态[14-15],从而重建平滑的乙状窦壁,减少血液涡流来减轻耳鸣,均取得良好疗效。

乙状窦还纳并重建乙状窦周围的完整骨壁可有效屏蔽血管的搏动声波传导至耳蜗,减轻疝入的乙状窦搏动引起的空气共振,并减轻乳突气化对乙状窦搏动声的放大[16-17]。本院7例患者耳鸣均发生在优势引流侧,6例采用颞肌筋膜、骨粉、生物胶、骨蜡重建窦壁,1例采用带蒂颞肌筋膜瓣填塞重建,有效率达到100%。其中采用颞肌筋膜瓣重建者术后仍有轻微耳鸣,但其耳鸣评分随时间减少。考虑①颞肌筋膜瓣对血管搏动的屏蔽作用不如骨粉及骨蜡;②随着时间的推移,颞肌筋膜瓣逐渐纤维化,屏蔽作用加强。1例术前3级耳鸣患者采用颞肌筋膜、骨粉、生物胶及骨蜡重建窦壁后仍有2级耳鸣,患者有时仍被耳鸣影响情绪及睡眠。仔细阅读术前影像学图片,发现患者除有乙状窦骨壁缺损伴憩室形成外,还伴有同侧乳突导血管扩大,乳突导血管周边骨髓质内含血窦样结构,而手术未将乳突导血管及周边血管一并结扎处理,可能与术后仍遗留搏动性耳鸣有关。周永青等[18]报道乙状窦还纳治疗搏动性耳鸣术后耳鸣无改善的3例患者,1例术后行DSA检查发现颅内颈动脉有微小动脉瘤存在;2例在2次术中均发现为乳突导血管动静脉畸形和动静脉瘘。患者术前术后均无DSA检查,虽然行颅脑MRA和MRV检查,但由于空间分辨率较低以及饱和现象、部分容积效应的存在,导致该检查方法对快速血流、涡流及细小的动静脉显示效果欠佳[19],对动静脉瘘的诊断价值有限。患者是否存在小的微动脉瘤或乳突导血管扩大,同时是否存在血管周围动静脉畸形都无法得知。故手术前有条件者强烈建议行DSA检查,除可以发现微动脉瘤及动静脉畸形外,还可以发现是否存在岩下窦与枕窦狭窄等少见血管因素[20]引起的搏动性耳鸣,避免遗漏影响耳鸣的因素。另外有患者颅脑MRV还存在横窦与乙状窦交接区明显狭窄,回顾本研究术后仍有耳鸣的2例患者,颅脑MRV除均伴有乙状窦憩室成形外,还均存在横窦与乙状窦交接区明显狭窄,考虑狭窄造成的加速血流,突然高速汇入远端扩张的乙状窦内,局部宽大的窦腔和缓慢的血流即刻由于快速血流的到来,使原本血液的层流状态出现涡流,影响窦壁震动,并经颅底骨质传导至耳蜗,产生搏动性耳鸣,李宝民等[20]的研究也证实了这一点。该组1例患者憩室距离狭窄部位较远,手术后对血流状态改善可能不明显,可能也是术后耳鸣改善不明显的原因。而另1例患者病变憩室位于狭窄附近,手术缩窄乙状窦能明显改善血流状态,故术后遗留耳鸣轻微。

血管搏动性耳鸣的手术患者选择要及其慎重,首先基于对病因的准确判断,详细的病史采集及实验室检查如血常规、甲状腺功能等可初步排除贫血、甲亢等引起的耳鸣。最重要应通过影像学检查排除动静脉瘘及畸形、血管狭窄、血管肿瘤及异位血管等。2015年龚树生等[21]对乙状窦相关病变引起的搏动性耳鸣诊断流程作出了规范,2017年中华医学会放射学分会头颈学组制定了《耳部CT和MRI检查及诊断专家共识》[22],为手术治疗选择提供了依据。

无论通过血管内介入治疗还是手术治疗,治疗原理均为达到重建平滑的乙状窦壁,减少涡流引起的血管搏动性耳鸣。而通过手术磨除乙状窦骨壁与乳突蜂房,可进一步减少乙状窦骨壁缺损致血管搏动声通过气房传向中耳、内耳。手术过程操作性较强,是一种有效的治疗手段,但因其病因复杂,目前国内外对于乙状窦憩室及骨壁缺失或菲薄引起的搏动性耳鸣的手术重建方式多样,且鲜有大宗病例报道,部分患者术后症状缓解欠佳,其临床手术方式及其远期疗效仍需要进一步研究。