鼻腔鼻窦腺样囊性癌的临床分析

代学忠,崔理明,周扬,李丽萍,佴霞

(云南省第三人民医院 耳鼻咽喉科头颈外科,云南 昆明 650011)

鼻腔鼻窦腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma,ACC)为鼻窦涎腺型肿瘤,占鼻腔鼻窦恶性肿瘤的4%～5%,常见症状有鼻塞、鼻出血、嗅觉减退及鼻面部疼痛,早期症状不典型,不易引起患者的重视,容易延误治疗。随着肿瘤的进展,病变可侵入周围重要结构,造成眼胀、眼突、复视、头痛等严重的症状[1]。其有远处转移倾向,最常转移部位为肺,其次为骨骼、脑等,但鼻腔鼻窦ACC不常发生颈部淋巴结转移,临床进展缓慢,病程较长,部分可带瘤生存[2]。本研究对云南省第三人民医院自2010年6月—2017年6月收治的31例鼻腔鼻窦ACC患者临床及手术疗效进行分析。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年6月—2017年6月经病理确诊鼻腔鼻窦ACC的患者31例,其中男18例,女13例;年龄32～73岁,平均年龄44.5岁;病程2～11个月,平均5.4个月。患者主要症状体征为鼻塞、鼻出血、涕中带血、嗅觉减退、鼻部面部肿痛、视力下降及眼球突出、复视等。肿瘤生长部位:鼻腔1例,鼻腔合并上颌窦8例、合并筛窦5例,蝶窦2例,合并窦外侵犯15例(眼眶内3例、颅底4例、翼腭窝4例、颞下窝2例、硬腭2例)。行鼻内镜检查可见结节状、菜花状粉红色新生物,表面溃破,触之易出血或局部膨隆。全部病例均行鼻窦增强CT及增强MRI检查,可显示鼻腔鼻窦密度不均软组织密度影,膨胀破坏性改变,增强后不均匀强化,局部骨质破坏,部分可有沿周围神经管扩大的组织影,MRI见软组织信号结节影,呈不均匀长T1、长T2信号,部分周围神经有扩大增粗的软组织影。根据国际抗癌联盟分类标准第八版)TNM分期[3]：T1期2例,T2期14例,T3期8例,T4期7例

1.2 治疗方法

先行传统鼻侧切开术或上颌骨切除术,把大块肿物切除以后在鼻内镜下仔细探查肿物的生长部位,明视下看清眶纸板、眶筋膜、筛板、颅底、硬脑膜是否有肿瘤侵犯残留,若有肿物侵犯以上部位可在内镜下切除并作同期修复,尤其周围毗邻的神经尽量暴露追踪一段距离,术中切缘及神经冷冻切片病理观察至没有肿瘤残留。仅2例病变局限鼻腔采取单纯经鼻内镜下手术,术后送病理检查。全部患者术后6周以内行放射治疗1疗程,术后放疗剂量为60～65 Gy。31例患者肿瘤生长部位、分期、治疗方法、复发、转移及随访情况见表1。

表1 31例患者临床资料 (例)

1.3 疗效观察

术后定期行内镜及CT或MRI检查术部及头颅、胸腹部,了解肺部腹部情况以及肝肾功、电解质等常规检查。

2 结果

术后病检结果:特征性癌细胞呈条索状排列,围成圆形、卵圆形腔隙,呈腺泡样改变,中间有黏液,细胞之间是索状结缔组织分隔,符合鼻腔鼻窦ACC(图1a、b)。

31例患者随访30例,5年后1例失访。3年局部复发率为16.2%(5/31),5年局部复发率为25.8%(8/31)。6例发生远处转移(19.4%),其中5例肺部转移(1例同时合并骨转移),1例脑转移。所有患者中9例次病理发现周围神经有侵犯(29.0%),8例复发的患者中有4例术中发现有神经侵犯(有神经侵犯的复发率为50.0%)。其中4例复发患者有颅底颅内侵犯,经保守治疗或放弃治疗死亡,3例肺部多发转移死亡(1例合并骨转移,2例肺部重症感染呼吸衰竭)、1例恶病质多器官衰竭死亡,1例合并重症心血管疾患死亡,3年生存率为87.1%(27/31),5年生存率为71.0%(22/31)。典型病例手术前后图片见图2～4。

3 讨论

鼻腔鼻窦ACC又称圆柱瘤,来源于鼻腔鼻窦涎腺组织的低度恶性肿瘤,病灶生长缓慢,具有嗜神经侵袭性,易发生周围侵犯,易复发,较少发生颈部淋巴结转移等独特生物学特点。由于该病生长部位解剖复杂,手术完全切除较难,依据病理检查确诊,不同的病理类型与患者预后密切相关[4]。目前缺乏统一标准治疗方案,多采用以手术为主,术后辅助放射治疗的方法,化疗、生物治疗等疗效尚不能肯定确切疗效[5]。

较强嗜神经性是ACC典型生物学特性,局部侵袭性破坏并且可沿周围神经侵犯扩展,肿瘤可通过翼管、圆孔、翼腭窝、眶上裂、眶下裂等孔道通过翼管神经、上颌神经、下颌神经、腭大及腭小神经、蝶腭神经节、半月节神经等向周围侵犯(图2a、b),肿瘤侵犯广泛者可到达颅底神经、脑膜、脑组织、眼球、硬腭、海绵窦、颈总动脉等复杂重要结构,处理起来相对棘手[6](图3a、4b)。本组病例中9例次发现周围神经有侵犯,有神经侵犯的患者50.0%以上发生了复发。

影像检查可明确肿瘤的侵犯范围,辅助诊断及指导手术治疗。增强CT和MRI显示患侧鼻腔软组织影,增强后不均匀强化,可见散在高低密度区呈膨胀破坏,邻近骨质受压变薄或破坏,肿瘤有沿着周围神经生长的特征,神经管孔扩大,可呈不规则密度的神经增粗软组织影[7-8]。

手术是鼻腔鼻窦ACC的主要治疗方式,但是其生长及侵犯的部位毗邻重要器官,周围神经错综复杂,成为病变彻底切除困难、肿瘤残留或复发的重要原因。单纯鼻内镜下手术多适用于T1及部分T2的早期患者,但本病发现多为中晚期,故我们推荐鼻内镜辅助传统手术切除的方式。先行传统(鼻侧切开术或上颌骨切除术)把大块肿物切除以后在鼻内镜下仔细探查肿物的生长部位,对各鼻道、筛顶、嗅裂、翼腭窝、颞下窝、额隐窝等隐蔽深在部位在内镜放大明视下看清眶纸板、眶筋膜、筛板、硬脑膜、颅底周围等重要结构是否有肿瘤侵犯残留,若有肿物侵犯用鼻刨、电转、等离子彻底切除,必要时可切除部分可疑的眶纸板、眶筋膜、硬脑膜或部分受侵的脑组织。局部组织、颅底、脑膜缺损采取必要的修复手段(如中隔黏膜瓣、颞肌瓣等)修复创面(图2c、3b、3c、4b、4c),尤其周围毗邻的神经尽量暴露追踪一段距离,术中冷冻切片病理观察至没有肿瘤残留,部分在追踪切除侵犯的神经及保留重要器官相矛盾时也可局部植入离子或术后补充放疗。随着鼻内镜技术的不断进步,据相关报道单纯内镜手术对于一些中晚期患者,也可以取得满意疗效,而且可以减轻损伤,缩短恢复时间,值得关注。

据相关研究ACC对放射治疗中度敏感,故放疗常作为辅助或姑息治疗。目前,质子、重离子放射应用于ACC的治疗也受到关注[9],也有向残断神经管内行植入离子治疗的报道[10]。

在我们的研究中采取手术后联合放疗的综合治疗。患者中5年内有8例局部复发(25.8%),6例有远处转移(19.4%),转移部位5例均有肺部(1例合并骨转移),1例脑转移,死亡9例,生存率为71.0%,这些概率与同类研究相近。远处转移多发生于病变较广、分期较晚的患者,本组手术结合术后放射治疗能明显改善患者的生存率,但即使在原发灶得到很好控制的患者中仍有很高的复发率和远处转移率,这可能与ACC易向周围蔓延生长、神经浸润有关。即使切缘阴性,仍可有肿瘤细胞沿神经、血管隐匿跳跃性播散的可能。

总之,鼻腔鼻窦ACC尽管生长缓慢,较少出现淋巴转移,但是容易侵犯邻近重要组织结构并沿神经生长,手术结合术后放疗虽提高了生存率,但仍有较高的复发率和远处转移率。该疾病是否发生局部复发、远处转移与患者的生存率密切相关,肿瘤分期较晚、特殊病理类型、颅内侵犯以及是否有周围神经侵犯是影响生存的主要因素。因此,早期诊断及正确治疗仍是提高生存率的主要方法。