信息-动机-行为技巧模型管理在稳定期重度COPD病人中的应用

2023-11-03王君妍

循证护理 2023年20期

王君妍,徐静

无锡市第二人民医院,江苏214000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)为呼吸系统常见的慢性疾病,以不完全可逆和呈进行性发展的气道阻塞、气道纤毛运动能力减弱和肺气肿为特征,临床多表现为咳嗽、胸闷气短与渐进性呼吸困难等病症,危害身心健康[1]。临床该症治疗主要根据疾病发展阶段实施对症处理,急性期多以药物治疗为主,稳定期以药物治疗结合居家康复管理为主。多项COPD居家健康管理研究发现,疾病本身引起的生理、病理变化,将对躯体功能、生理功能、精神状态造成严重影响,且院外疾病认知匮乏、自护技能不足是影响居家生活质量、功能康复进程与心理社会适应能力的独立影响因素[2]。因此,提供持续康复在内的延续护理措施,帮助稳定期病人掌握疾病自我管理是当前首要护理目标。信息-动机-行为模型(information-motivation-behavioral skill model,IMB)是以知识为基础,动机或态度视为动力,将做出行为改变、掌握行为技巧与效能作为目标的行为改变理论,旨在增强疾病认知,促进健康意识与行为转变,优化身心健康与生活质量[3]。以该理论为基础的护理干预应用于经皮冠状动脉介入术(PCI)病人自我管理与疾病康复中,获得良好效果[4]。为此,本研究将探讨该模式在稳定期重度COPD病人出院后综合护理中的应用效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年7月—2022年4月我院收治的110例稳定期重度COPD病人为研究对象。纳入标准:符合2017年COPD全球倡议诊断标准[5]者;疾病严重程度经评定均为重度及以上[吸入支气管舒张剂后,第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)≤70%,FEV1占预计值百分比(FEV1%)在30%～50%],且当前处于稳定期;病人及家属对本研究知情且自愿参与;具备正常自理与交流能力。排除标准:合并重要脏器功能衰竭者;伴有肺部相关手术史;存在神经系统疾病者;中途退出或参与其他研究者。

采用随机数字表法分为参照组和研究组,各55例。参照组,男35例,女20例;年龄43～75(56.58±5.34)岁;文化程度:初中以下22例,高中23例,专科及以上10例;病程2～16(8.21±2.47)年;合并糖尿病23例,高血压17例,高血脂15例。研究组,男33例,女22例;年龄42～74(53.87±5.15)岁;文化程度:初中以下20例,高中26例,专科及以上9例;病程2～15(8.29±2.59)年;合并糖尿病21例,高血压20例,高血脂14例。两组基本资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

两组住院期间均采用COPD 健康教育(疾病知识、诱因、治疗方式、注意事项)及肺功能康复锻炼(被动运动、有效咳嗽、呼吸肌功能锻炼)等护理。出院前根据病情提供低流量吸氧、无创呼吸机辅助治疗、药物吸入等康复治疗指导。出院后参照组通过电话随访形式嘱出院后按时用药、清淡饮食、合理休息、规律实施运动康复,定期复诊等内容,共3个月。研究组出院后在此基础上运用信息-动机-行为技巧模型干预模式进行综合管理,共3个月,具体内容如下。

1.2.1 前期诊断与评估

出院前小组成员在借助多学科理论与查阅相关文献的基础上,以格林模式理论为依据制定COPD稳定期居家康复影响因素问卷[6]完成现状调查,内容包含心理状态、疾病认知、康复锻炼现状、健康信息获取渠道、文化程度、生活环境及当前临床管理制度、康复锻炼持续监测制度等。根据结果将影响居家健康状况或康复依从性的各项因素进行归纳与综合分析,最后划分为促使个体发生行为的前因,即主观倾向因素(疾病认知)、促成因素(疾病信念与态度)与强化因素(行为技能与技巧、家庭支持)等三要素,以此作为IMB护理方案的制定依据。

1.2.2 IMB的应用

1.2.2.1 信息干预

1)院内阶段:入院-出院当天通过视频、PPT、健康手册等方式完成阶段性健康教育,前期以疾病知识为主(COPD病因、临床表现、治疗方式、相关危险因素),中期以治疗知识为主(用药方式、频率、注意事项,氧疗重要性),后期以康复知识为主(戒烟与运动重要性;功能锻炼项目、方式、频率与时间;自我症状评估与记录),全方位提高疾病知识掌握度,提升其遵医行为。2)院外阶段:出院当天根据院内学习情况与疾病认知制定针对性出院计划和教育,以微信群文章推送、互相交流、微信视频等形式开展阶段性教育内容,出院1～3 d以回顾性教育为主,巩固院内教育知识点,让病人感知到疾病的易感性与严重性。出院1周至干预结束以遵医行为与自我管理作为主要教育点,普及居家用药重要性、戒烟行为重要性、定期复诊重要性、运动锻炼对疾病的重要性。并由护士示范呼吸功能锻炼、肺功能锻炼及运动锻炼的具体内容和方式,录制成视频发送至群内,供更直观地学习康复要点,实现精准宣教、精准康复的目标。

1.2.2.2 动机干预

1)前意向期:以动机性访谈策略(询问原因、表达共情、发展差异、处理阻抗、支持指导)为依据与病人进行深入交流,询问康复期间遇到的困难和原因,对病人的担忧和现状表达理解,同时为普及遵医治疗和居家管理对维持自身健康与控制疾病进展的重要性,并通过模型、视频、图片等形式增强疾病感知,纠正其消极态度和误区。2)动机建构期:采用间接性经验分享机制,邀请以往恢复良好、沟通能力较强者作为志愿者,为分享康复期间生活经验与个人护理经验,共同探讨生活、保健知识、情感与疾病等方面应对措施。内容包含:讲述个人健康行为方式带来的益处;分享自己生活心得,传播积极生活态度;普及自我管理重点与遵医治疗重要性,提出护理误区;解答疑问等,以提高健康信念,建立行为与态度转换动机。

1.2.2.3 行为干预

1)康复锻炼计划:根据年龄、文化程度、依从性、疾病危重程度、治疗方式等,为设计个体化康复训练方案[7](见表1),内容包含呼吸功能锻炼、有氧运动、抗阻运动等,并对家属进行同步教育,发挥家属监督机制,使用代币激励法对遵医行为良好者进行鼓励,增强训练信心。2)自我管理计划:出院当天发放由医院呼吸与危重症科专家根据自我管理量表所制定的“COPD自我管理监测日记”[8],指导详细记录居家管理行为,每周将记录内容拍照反馈至微信群,护士详细收集反馈信息,对不良行为予以纠正,并提出相关建议,为持续性增强健康信念行为与自我管理能力提供双向保障,见表2。

表1 COPD康复锻炼计划

表2 COPD自我管理监测日记

1.3 观察指标

1)通过肺功能检测仪测量两组干预前后肺通气功能指标,包括最大呼气流量(PEF)、FVC、FEV1与FEV1%等指标,各指标结果数值越高,表明肺功能越好。2)选用呼吸困难分级法(MMRC)[9]与6 min步行距离(Six Minute Walking Distance,6MWD)[10]评估两组干预前后呼吸功能与运动功能,以评定功能康复情况。MMRC根据主诉情况分为0(轻微)～4级(严重),等级越高表明呼吸困难程度越严重;6MWD评估方法为:在室内选择50 m地面,到达终点后来回折返,计时器定时为6 min,根据6 min内折返次数计算步行总长度,结果行走米数越长,表明运动能力越好。3)采用慢性阻塞性肺疾病评估测试问卷(COPD Assessment Test,CAT)[11]评定两组干预前后生活质量,包括睡眠、咳嗽、家务、精力等方面,分为8个项目,采用1～5分评分法,总分0～40分,分数越高表明疾病对生活影响程度越严重,生活质量越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组肺功能情况比较(见表3)

表3 两组肺功能情况比较

2.2 两组功能康复情况比较(见表4、表5)

表4 两组MMRC分级比较单位:例(%)

表5 两组6MWD比较单位:m

2.3 两组生活质量情况比较(见表6)

表6 两组CAT评分比较单位:分

3 讨论

COPD是由于肺泡和气道异常炎症,引起呼吸系统障碍和气流受限为特征的可防治性疾病,其发病因素与吸烟、空气污染、化学物质、感染及蛋白酶失衡等有关[12]。该症治疗分为急性加重期治疗和稳定期管理2方面,大多数稳定期康复需求较高,对康复与生活质量的期望也远超于急性期。因此,根据该阶段特点及时提供正确的疾病知识与康复技巧,帮助其建立良好健康自我管理,树立健康良好的心理与信念对于疾病控制和生存质量提高具有重要的意义。IMB涵盖个体健康行为影响因素的主要变量,通过进行认知、心理及社会角度等角度干预,评估信息,传授健康知识,强化健康信念与动机,激发或促进其决策控制水平可间接提高自我效能,使最终能够自觉采取有益健康的行为,达到提高健康水平的目的[13]。黄思莹[14]将其应用于高血压病人中发现,该模型可帮助建立康复信心,提高规范用药、定期复诊、参与随访等健康行为的依从性,延缓并发症的发生。

有研究表明,针对稳定期COPD积极开展肺康复管理和治疗,可有效缓解临床症状、延缓疾病进程、优化功能状态、提高活动参与能力[15]。然而既往常规护理侧重于疾病治疗及基础护理等措施,缺乏院外延伸护理干预与指导,导致院外肺康复效果局限。本研究实施IMB管理后,研究组FVC、FEV1、PEF、FEV1%结果均高于参照组(P<0.05),该结果可能与该模式重视康复主观能动性,通过多种形式促使自觉完成和坚持肺功能康复训练相关。肺康复训练是以循证医学为基础,综合多学科内容,为慢性呼吸系统疾病设计的个体化非药物干预方案。本研究通过干预前预调查,评估行为改变的影响因素,制定针对性干预计划,其中信息干预通过开展院内与院外阶段的健康教育,有助于增强疾病知识与自我护理知识掌握度,提高心理弹性水平,建立积极信念和良好自我管理态度。行为管理通过个体化康复训练方案中的有氧训练具有节奏、强度低、持续时间较长等特点,运动期间吸入氧气和人体需求对等,可维持生理状态的平衡,同时还能有效提高肺弹性力和回缩力,协调肌肉神经活动,提高运动耐力,改善肺功能的恢复,该与周敏[16]的研究结论相似。

COPD呼吸肌减弱为其呼吸困难、运动受限的主要原因,也是造成肺功能衰竭的重要因素,且随病情发展会出现肌肉和骨骼萎缩与吸氧能力减弱等情况,可见改善呼吸肌力量和耐力,是缓解呼吸困难、减轻气喘、改善呼吸功能的重要前提[17]。本研究结果显示,研究组MMRC分级情况与6MWD均优于参照组(P<0.05),分析其原因为:该模式动机干预中通过实施前意向期-动机建构期的系列内容,能有效激发康复意识,改变康复动机并促进自我行为改变的信念,为做出健康行为提供基础。行为干预中通过缩唇呼吸、吹气球法、腹式呼吸与全身呼气体操训练的开展,均能提高横膈活动范围,有利于改善异常呼吸模式,锻炼呼吸肌功能,达到减少呼吸能耗,改善呼吸效率与临床症状的效果。同时抗阻运动的开展均涉及全身肌肉活动范围,且对通气量需求较小,与有氧运动相结合后,不仅可以发展人体肌肉,预防肌肉萎缩,对提高肌力、增强运动耐力以及改善心肺功能也具有重要作用。此外,通过对家属进行同步教育,院外发送自我管理日记,均有利于促使不断地将行为意向转变为自我管理行为,加强自身监护病情主观性,以提高长期自我护理依从性,降低并发症发生风险,进而提高生活质量。结果显示,研究组CAT评分低于参照组(P<0.05),表明研究组生活质量优于参照组(P<0.05)。