基于时间控制的急诊流程优化在缺血性脑卒中静脉溶栓中的应用
2023-11-03林艳玲吴群彩区惠芬赵瑞珠
林艳玲,吴群彩,区惠芬,赵瑞珠
江门市新会区人民医院,广东529100
脑卒中可分为缺血性脑卒中、出血性脑卒中、蛛网膜下腔出血,其中缺血性脑卒中约占脑卒中的70%[1]。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是指脑部血液循环障碍,引起的缺血、缺氧导致的局限性脑卒中缺血性坏死或软化的神经功能障碍综合征。报道显示,AIS病人3个月病死率6.0%~15.3%,致残率为30.0%~40.0%[2-3];高致死率降低了人均寿命,高致残率带来了劳动力丧失、昂贵的医疗负担与照顾者负担。AIS救治的重点在于早期诊治,常规的AIS救治流程由于繁琐的救治环节、多部门协调能力不足、信息共享不畅常造成救治时机的延误,导致大量病人无法在规定的治疗“时间窗”(3.0~4.5 h)内获得静脉溶栓治疗。研究显示,荷兰入院至静脉溶栓时间(door to needle time,DNT)中位数为26 min[4],美国DNT≤60 min达标率高达66.2%[5],英国DNT≤60 min达标率为61.0%[6],而我国DNT≤60 min仅为14.60%[7]。可见,我国AIS病人DNT时间有很大的提升空间。我院院前急救团队与急诊团队在紧密协作基础上,围绕AIS救治的各项环节,设定合理的目标时间控制,并不断对AIS救治的相关环节进行持续优化,在缩短AIS病人DNT时间获得满意效果,现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准:1)均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]关于AIS诊断标准;2)有缺血性脑卒中神经功能缺损症状,症状出现时间<4 h,符合静脉溶栓治疗指征;3)临床资料完整。排除标准:1)伴严重免疫系统、血液系统疾病;2)伴颅内出血、颅脑外伤、颅内肿瘤、颅内手术、活动性内脏出血、严重高血压(收缩压≥180 mmHg)、急性出血倾向、24 h内接受低分子肝素治疗、血糖异常(血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L)等静脉溶栓禁忌证者;3)虽符合静脉溶栓指征,但病人或家属拒绝或严重拖延签字者;4)临床资料缺失。研究类型为前瞻性对照研究。江门市新会区人民医院2021年1月—10月行静脉溶栓治疗的79例AIS病人作为对照组;2022年2月—12月行静脉溶栓治疗的86例AIS病人作为观察组。对照组中,男42例,女37例;年龄59~86(72.84±8.22)岁;既往病史:高血压31例,糖尿病10例,高脂血症15例,冠心病6例,心房颤动5例;吸烟18例,饮酒24例;接诊方式:“120”急救系统接诊53例,自行前来就诊26例。观察组中,男47例,女39例;年龄63~88(72.95±8.30)岁;既往病史:高血压34例,糖尿病12例,高脂血症16例,冠心病8例,心房颤动7例;吸烟21例,饮酒27例;接诊方式:“120”急救系统接诊58例,自行前来就诊28例。两组病人年龄、性别、既往病史等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对照组实施常规急救静脉溶栓。1)经120急救系统接收的AIS病人静脉溶栓流程:“120”电话接收紧急医疗救援指令后,记录事发地与联系方式,“120”调度中心派车,抵达现场后,积极处理,平稳将病人转运至急诊科,抵达后院前急救医护团队与急诊科交接病情、急救医疗/护理记录,急诊科接诊、挂号、缴费及相关检查与评估后,急诊医师初步诊断,并开展心电监护、抽血送检、CT检查,专家会诊决定静脉溶栓后与家属沟通签字,护送病人至神经内科静脉溶栓治疗。2)急诊直接接收的AIS病人静脉溶栓流程:预检分诊台初步评估为疑似脑卒中病人,通知急诊医师处理,急诊医护团队协助挂号,建立静脉通道、生命监护、抽血送检、CT检查,待检查结果出来后,专家会诊,确定静脉溶栓方案后与家属沟通,送神经内科静脉溶栓。观察组围绕缩短AIS病人DNT时间为目标,采用基于时间控制的急诊流程优化,具体如下。
1.2.1 不同接诊路径的AIS病人DNT时间控制目标
“120”急救系统接收的AIS病人时间控制标准:1)5 min内急诊科与院前急救团队对接,将病人护送至CT室、血液标本送检、相关救治信息录入等。2)25 min内完成CT检查、阅片、专家会诊,明确是否为AIS病人并决定治疗方案(静脉溶栓与血管介入治疗)。3)符合静脉溶栓指征者,45 min内接受静脉溶栓治疗。
急诊直接接收的AIS病人静脉溶栓院内时间控制:1)10 min内完成疑似AIS病人急诊病史采集、循环功能检查、体格检查、血糖检查、血液标本采集、CT检查单开具;2)15 min内完成神经功能严重程度评估;3)30 min内完成CT检查、阅片、专家会诊及决定治疗方案;4)55 min内静脉溶栓治疗。制定时间控制标准后,自2021年11月起连续3个月,采用PDCA循环质量提升法、鱼刺原因分析法等,对AIS病人各救治环节耗时开展分析,明确制约目标达成因素,制定相应对策。
1.2.2 急诊流程优化内容
1.2.2.1 “120”急救系统接收的AIS病人
1)加强院前急救评估,优化院前急救与急诊的配合。设计“AIS病人院前急救评估、检查及救治单”,包含快速动脉闭塞量表(Rapid Arterial Occlusion Evaluation,RACE)、用药史、既往病史、体格检查及急救医疗/护理4个部分,RACE包含面瘫、上肢运动功能、下肢运动功能、凝视、失语或失认共5个条目,整体评估耗时1~2 min,与美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)比较评估时间极大缩短,评价简单;用药史包含降血压药、降糖药、降脂药、心脏病药物、镇痛镇静、催眠等药物、是否存在药物滥用史等内容。既往病史包含创伤史、低血糖史、心脏病、既往脑卒中史等。体格检查包含心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率、脉搏、血糖、血压等。急救医疗/护理包含吸痰、吸氧、翻身、除颤、气管切开/插管、机械通气、血糖/血压管理、静脉通道建立等信息,上述信息由院前急救团队评估,评估结果用于院内急诊,急诊无须重复评估。2)急诊提前准备,迅速与急救团队交接。院前急救明确为疑似脑卒中病人后,经车载医院信息系统(hospital information system,HIS),利用5G通信功能,迅速通知医院调度中心激活“卒中绿色通道”,病人转运途中将病人基本信息及“AIS病人院前急救评估、检查及救治单”信息上传至调度中心,急诊科接受指令后,急诊护士根据病人信息迅速挂号,急诊医师开具CT检查单、血液化验单。医院调度中心将根据车载的地理信息系统(geographic information system,GIS)预估救护车抵达急诊科时间,急诊科值班医护人员在紧急入口处提前5 min等待。3)AIS病人检查与化验优先。病人抵达紧急入口后,无缝隙将病人护送至CT室接受影像学检查,CT检查不等位,仅等待紧邻的CT检查室正在接受检查病人后,立即CT检查。同时急诊护士与院前急救团队交接,血液标本迅速送至检验科优先检查。4)共同阅片、迅速诊断。病人送CT室检查后,神经内科医师、急诊医师与影像医师共同在CT室内阅片,随时调阅感兴趣区域影像学信息,明确诊断及脑梗死部位,为治疗决策提供保障。5)家属沟通窗口前移。等待CT检查与血化验期间,急诊团队向家属解释病情、治疗方式,并强调静脉溶栓“时间窗”对挽救缺血半暗带区域血供,减少脑细胞凋亡,促进神经功能恢复及对预后的影响,为缩短家属签字等待时间提供保障。6)共同决策治疗方案,引导家属签字。急诊科医师与神经内科医师结合病史、神经功能状况、症状起病时间、CT检查结果、血小板、血糖、凝血功能、肝肾功能、心功能结果决定静脉溶栓治疗,之后积极家属沟通决策方案、风险,取得家属签字。7)溶栓地点前移至急诊科。神经内科配备一定基数的常用静脉溶栓药物,如尿激酶、替奈普酶与重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等,医师决策治疗方案后,第一时间通知神经内科,安排神经内科护士将静脉溶栓药物经移动药箱送至急诊科;同时急诊科安排符合溶栓标准的诊室开展静脉溶栓,静脉溶栓所消耗的溶栓药品在完成溶栓后,开具处方清单,录入系统,之后向药房补充。
1.2.2.2 急诊直接接收的AIS病人急诊流程优化内容
1)迅速评估,疑似病人开启“卒中绿色通道”。病人入急诊后,急诊预检分诊台评估病人病情,预检分诊护士结合以下症状判断:单侧肢体麻木、面部麻木、口角歪斜、说话不清、理解困难、双眼一侧凝视、视力模糊或丧失、眩晕伴呕吐、意识障碍或抽搐。出现上述症状之一,立即协同家属将病人护送至急诊科值班医师处理。急诊科医师经面臂言语时间试验(Face Arm Speech Time,FAST)20~40 s快速筛查,符合疑似卒中病人,立即开启“卒中绿色通道”。2)直接挂号,救治优先。急诊医师在急诊科接诊系统中直接完成挂号,无须排队,立即开具CT检查单与血液检查单;家属现金不足者,遵循“先救治后缴费”原则处理。同时将脑卒中病人信息同步传递给CT室与神经内科,关联科室值班人员迅速响应。3)快速评估,积极救治。急诊护士迅速完成体格检查、病史、用药史等询问,采用RACE量表评估神经功能严重程度,建立静脉通道、心电监护,协助急诊医师迅速纠正血糖、血压,促生命体征平稳。4)检查与化验优先。血液标本与CT检查单均盖上“卒中绿色通道”专用章,血液标本送化验科检验,急诊医护将病人护送至CT室检查,神经内科、急诊科与影像医师在CT室内共同阅片。后续急诊优化流程与120急救系统接收的AIS病人静脉溶栓一致。
1.3 评价指标
1.3.1 相关救治环节耗时
比较2组病人相关救治环节耗时。根据以下时间树计算各环节耗时:入院→CT检查→诊断→静脉溶栓治疗决策→家属签字→静脉溶栓,其中诊断→静脉溶栓治疗决策包含了等待化验结果时间。计算入院至CT检查时间(door-to imaging time,DIT)、CT检查至诊断时间(imaging to diagnosis time,IDT)、诊断至决策时间(diagnosis to decision time,DDT)、决策至签字时间(decision to signature time,DST)、签字至静脉溶栓时间(signature to needle time,SNT)。上述时间累积之和为DNT。
1.3.2 病死率、致残率及生活功能(activities of daily living,ADL)
病死率:记录静脉溶栓治疗3个月内病死率。致残率:采用改良Rankin量表(mRS)评价。0分:完全无症状,或尽管有轻微症状,但未察觉新发的功能受限与症状;1分:有症状,但未见明显残障,能完成经常从事的活动;2分:轻度残障,不能完成以前的活动;3分:中度残障,需要协助;4分:重度残障,离开他人协助无法行走或照料身体;5分:重度残障,卧床不起,需持续照料与护理,其中mRS≥1分被认为致残[9],评价时间为静脉溶栓治疗后3个月。ADL评价采用国际康复医疗机构推荐的Barthel指数评价[10],包含进餐、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯共10个与日常生活功能密切相关的条目评价,满分100分,得分越高说明生活功能越好。评价方式:静脉溶栓治疗3个月后,病人入院复查,根据量表内容,逐条目询问病人或家属,给出相应分值。
1.3.3 存活病人的神经功能严重程度
采用动脉闭塞快速评价量表(RACE)[11]评价,包含面瘫(0~2分)、上肢运动功能(0~2分)、下肢运动功能(0~2分)、凝视(0~1分)、失语或失认(0~2分)共5个条目,总分范围为0~9分,得分越高代表神经功能缺损程度越高。该量表与美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分对脑卒中神经缺损程度评价准确度接近,Kappa=0.85[95%置信区间(0.81,0.89)][12]。评价时间为:接诊后初次评估时、静脉溶栓24 h、静脉溶栓1个月及静脉溶栓3个月,比较人群为存活的病人。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组AIS相关救治环节耗时比较
救治环节耗时观察组的DIT、IDT、DDT、DST、SNT及DNT时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。
表1 两组AIS相关救治环节耗时比较 单位:min
2.2 两组病死率、致残率及生活功能比较
对照组3个月死亡率为17.72%(14/79);观察组3个月病死率为5.81%(5/86),差异有统计学意义(χ2=5.730,P=0.017)。对照组存活65例,观察组存活81例,存活的病人3个月后经mRS量表评价,对照组致残率38.46%(25/65),观察组致残率17.28%(14/81),差异有统计学意义(χ2=8.261,P=0.004)。存活病人3个月经Barthel指数评价,对照组得分为20~100分,中位数为100(55,100)分;观察组得分为40~100分,中位数为100(90,100)分,差异有统计学意义(Z=3.647,P<0.001)。
2.3 两组存活AIS病人神经功能严重程度比较
存活病人的RACE评分:组内比较、时间比较、组内与时间交互作用比例,差异均有统计学意义,表明RACE得分下降不仅受到时间影响,还与组别有关,组别对应的是不同的AIS管理流程。观察组静脉溶栓24 h、静脉溶栓1个月及3个月的RACE得分低于对照组同期,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组存活病人RACE量表得分比较 单位:分
3 讨论
基层医院中,AIS病人主要来源于“120”急救系统与急诊直接接收的AIS,AIS的救治效能依赖于急救医院服务、院内急诊救治能力及院前急救与院内救治的协调、配合能力。无论是院前急救还是院内急诊救治均需要一流的医护专科队伍,以优良的救治技术、高度责任心为AIS病人提供优质服务,才能为AIS病人静脉溶栓赢得足够治疗“时间窗”。尽早静脉溶栓治疗,可促使AIS闭塞的脑血管复通,获得血流再灌注,继而减轻缺乏血氧灌注带来的脑细胞死亡,最终减少致死率、致残率[13]。
3.1 基于时间控制的AIS病人急诊流程优化内容
常规救治模式存在的问题主要有:1)缺乏时间控制目标。常规救治模式下,十分依赖救治人员的责任感,出现“卡流程”时,协调能力匮乏,常导致DNT延长。2)救治环节冗长,衔接紧密程度不足。杨秀红等[14]报道显示,常规救治流程下,经“120”接诊的AIS病人救治环节多达19个,进入急诊后仍旧有14个,繁琐的环节将导致救治宝贵时间被延误。本研究急诊流程优化内容有:1)提高院前急救与院内急救的协作性。“120”院前急救可通过规范的量表对AIS病人开展专业评估,病人送急诊后无须重复评估,节省了院内评估耗时。此外,急诊科利用院前急救收集病人信息直接挂号,省去了病人入院后挂号时间;挂号后,急诊医师可开具相关CT检查单与血液化验单,与常规流程比较压缩了救治时间。2)急诊提前准备,迅速交接。研究显示CT检查延误与血化验延误是制约DNT的关键环节。通过车载GIS系统,急诊科能对AIS病人入急诊室时间做出预估,提前5 min抵达急诊紧急入口,抵达后立即护送至CT室接受影像学检查评估;血液样本直接送检验科加急检验,有效缩短了“卡脖子”的救治步骤耗时[15]。3)共同阅片,明确诊断。传统CT检查是影像科医师独立完成,改进后的流程是神经内科、影像科与急诊科医师三者共同在CT室内完成,检查过程中即可评估脑卒中类型及病情程度,极大地缩短了CT检查与诊断时间。4)家属沟通前移。家属签字亦是制约DNT的重要原因,甚至是导致DNT延误的不可抗原因[16]。在等待化验结果过程中,急诊医护团队讲解病情、治疗方式、重点强调治疗“时间窗”与预后的关联,有助于提升家属对疾病的认识,对缩短签字时间有一定的帮助。5)溶栓地点前移。以往静脉溶栓需护送病人至神经内科,随静脉溶栓技术不断普及,基层医院对该技术熟练度逐渐提升,急诊科具备抢救脑卒中病人的能力,由神经内科医师在急诊科完成溶栓治疗,删除了将病人转运至神经内科步骤,避免了繁琐转运与交接耗时,有助于缩短静脉溶栓时间。6)救治优先。以往急诊接收的AIS病人,仍需遵循挂号、缴费路径。改进后该类病人入院后直接通过急诊科挂号,在不缴费下仍旧可开具相关CT检查、血化验检查及相关救治项目,极大地压缩了挂号、缴费、取药等待时间。
3.2 基于时间控制急诊流程优化成效
1)缩短了救治环节及DNT。本研究显示,观察组DIT、IDT、DDT、DST、SNT及DNT短于对照组,研究结果与杨秀红等[14]、孟玉芝等[17]分别采用链式管理、FOCUS-PDCA流程改造模式后结果较为一致。说明基于时间控制急诊流程优化有效缩短了AIS病人DNT。本研究发现,院前急救团队与急诊密切沟通、协作能有效缩短DIT。急诊医师在急诊紧急入口提前等待,病人送抵后直接护送至CT室检查,能极大缩短DIT。IDT时间的缩短得益于急诊科、神经内科与影像科医师共同在CT室内阅片,联合阅片既能协作迅速完成感兴趣区域的CT筛查,又能在检查过程阅片获得感兴趣的诊断信息[18]。DDT的缩短与高效的信息采集有关,基于时间控制急诊流程优化后每位参与救治人员清晰明确各自职责,相关信息迅速汇总,有助于神经内科医师做出治疗决策。等待血化验过程,急诊医护团队即可开展相关病情说明、脑卒中医学知识普及与治疗“时间窗”重要性教育等,有助于促使家属做出决策,缩短DST。SNT缩短是通过将AIS静脉溶栓地点前移,病人无须转移至神经内科,神经内科护士将备用的溶栓基数药物送至急诊科,在急诊科静脉溶栓。2)降低了致残率与致死率。DNT和病人预后密切相关,Meretoja等[19]报道显示,AIS病人发病至接受静脉溶栓时间每缩短1 min,生存时间可平均延长4.2 d。Kuhrij等[4]对荷兰75所医院9 518例接受静脉溶栓治疗的AIS病人研究发现,DNT与医院内死亡率密切相关,剔除年龄、性别、节假日就诊等因素后DNT≥55 min的AIS病人死亡风险是DNT<55 min的1.54倍[95%CI(1.19,1.98)]、致残率风险是DNT<55 min的1.82倍[95%CI(1.27,2.61)]。由此可见,缩短DNT对于降低AIS病人病死率、致残率有至关重要作用。本研究显示,观察组静脉溶栓治疗3个月病死率低于对照组;存活的病人中,对照组3个月致残率低于对照组。说明基于时间控制急诊流程优化可有效降低了AIS病人的致残率与致死率。原因主要和AIS病人DNT明显缩短,有效挽救了缺血半暗带区域,减轻了中枢神经功能损伤有关。3)减轻了神经功能缺损程度,降低了生活功能下降程度。袁芳等[20]报道显示,通过规范层级医疗团队职责,引导建立救治环节时间控制标准,能有效缩短AIS病人DNT,并带来NIHSS评分的积极变化。曲广枝等[21]研究发现,静脉溶栓时间在4.5 h内与4.5~12 h溶栓比较,AIS病人3个月后NIHSS评分分别为(3.43±1.56)分、(7.54±1.73)分,差异有统计学意义。本研究显示,观察组静脉溶栓24 h、静脉溶栓1个月及3个月的RACE得分低于对照组同期;观察组存活病人静脉溶栓3个月的Barthel指数高于对照组同期。说明基于时间控制急诊流程优化有效降低AIS病人的神经功能缺损程度,提升了生活功能。
4 小结
基于时间控制急诊流程优化对各个救治环节存在的不足进行优化,有效缩短了AIS入院至静脉溶栓时间,降低了致死率与致残率,减轻了存活病人的神经功能缺损程度,降低了生活功能下降程度。即使经优化后的流程,观察组DNT平均时间仍高达46.96 min,与荷兰、德国报道的DNT平均时间仍有差距。伴随医学对AIS病人救治管理理念的不断更新,相关措施仍旧存在持续优化空间,如:AIS病人仍旧存在等待正在接受CT检查者完成后才能检查的现况,解决对策为:是否能在诊断为疑似AIS病人或预估院前急救AIS病人抵达急诊时间后,CT室提前预留空床等待该病人接受检查?此外,随静脉溶栓技术不断成熟,安全性逐渐提升,国外已有研究将静脉溶栓地点前移至CT检查室内完成,有助于进一步缩短DNT时间;最后移动脑卒中单元配合就近的溶栓医院调度的出现为AIS病人救治“时间窗”的保证提供了更大的支持。