IPECE多专科循证护理查房模式在专科护士循证实践中的应用

张俊峰,谢敏娟,蔡莹莹,罗 哲,相欣洁,刘兴玲*

1.东莞市松山湖中心医院,广东523325;2.广东药科大学护理学院;3.揭阳市人民医院

循证护理实践是指护理人员在计划其护理活动过程中,审慎地、明确地、明智地将科研结论、临床经验以及病人愿望相结合,获取证据,作为临床护理决策依据的过程,是一种摆脱了传统经验束缚的科学化决策和专业化实践[1]。相对于欧美发达国家而言,我国循证护理研究集中于专科护理领域、循证护理教育和管理的研究较少[2],相关循证护理实践教育模式尚不成熟,系统化、规范化的循证护理实践培训也未能常规开展[1]。研究显示,对临床护士实施循证实践教育干预,可促进证据在临床转化,推动积极的临床变革[3]。专科护士是高级临床实践护士,不仅是多专科合作的重要角色,也是临床循证护理实践的主体[4]。既往研究表明,以专科护士为主导的循证实践能够有效地改善临床护理质量和病人结局[5]。然而,我国专科护士的循证知识、态度和实践都处于较低水平[6-7],循证实践能力还有待加强。护理程序是有计划、有步骤、有评价的整体护理理论与实践模式,可有效提升护士批判性思维和创造力,较好地帮助临床护理人员开展临床实践活动[8]。因此,为满足临床循证实践教育需求、提升护士循证实践能力,研究团队在前期研究[9]基础上,以专科护士为对象,以护理程序的概念和步骤为基本思路,构建了包含启动、计划、循证、总结、评价(IPECE)5个阶段的多专科循证护理查房模式,并在临床推广应用,为制订基于临床实践的专科护士循证实践能力培训方法提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年12月采用目的抽样法选取东莞市某三级综合医院的专科护士为研究对象。

1.1.1 纳入标准

1)取得护士执业证的注册护士;2)2020年11月30日(含)前结业并取得专科护士结业证书(包括国际级、国家级、省级和市级);3)自愿参加本项研究。

1.1.2 排除标准

1)未直接参与一线临床护理工作的护士(包括护士长、护理部主任);2)长期在护理门诊出诊的护士;3)退休返聘的护士;4)进修护士、培训基地护士学员。

1.2 研究方法

在查房实施前期,医院循证护理实践小组已面向全院专科护士开展为期半年的系统化循证护理基础培训,内容主要包括循证护理的概念及基本知识、循证问题的构建、证据检索、英文文献阅读方法、文献证据评价、知识转化及证据应用相关模式和理论共7次课程,并组织召开循证护理优秀文献分享会共12期。护理部负责每期培训的通知和考核,以确保所有纳入研究的护士均接受全程培训。

本研究采用自身前后对照法,自2021年1月起,在常规专科护理查房的基础上,在研究对象中采用IPECE多专科循证护理查房模式干预。具体框架见图1。

图1 IPECE多专科循证护理查房框架(◇□○分别表示由专科发展委员会、查房专科护士和专科组长主导负责)

启动阶段(initiation,I):由临床科室根据病例需要,发起多专科联合护理查房申请,报护理部专科护理发展委员会。专科护理发展委员会主任(护理部副主任)根据病例情况,确定查房专科,并通知相关专科小组组长(负责人)。专科小组组长根据工作安排和参与情况,指定小组内负责查房的专科护士和人数,一般为1名或2名。此阶段在科室发起多专科联合护理查房申请当日内完成。其中,专科护理发展委员会中有2名南方医院JBI循证护理合作中心临床循证护理师,全程负责专科护士循证方法学指导以及循证证据转化评价。

计划阶段(planning,P):参与查房的专科护士全面了解病例情况:查阅病人电子病历,了解病人基本情况,床边专科评估和护理措施实施评价;与科室责任护士沟通进行专科相关问题的调研;向家属了解病人相关情况等。最后,给予初步专科护理会诊意见,并确定一个专科相关的循证护理问题。此阶段需在科室发起查房申请的24 h内完成。

循证阶段(evidence-based,E):以PICO为框架结构化循证护理问题,简要地检索证据(证据类型以指南、专家共识、系统评价、证据总结为主),初步质量评价,提取整合证据,基于证据结合专科经验为临床决策给予推荐意见,最后完成汇报PPT的制作。此阶段在完成专科床边查房后1周内完成。

总结阶段(conclusion,C):由专科护理发展委员会确定查房总结汇报时间,并发布通知。参加者:专科发展委员会主任、专科小组组长、查房专科护士、相关专科护士、病例所在科室护士长、责任护士。汇报会议议程:1)病例所在科室责任护士做病例简介;2)各专科负责查房的专科护士进行查房汇报并给予基于循证的临床推荐意见(视情况反馈查房收获);3)专科组长点评总结;4)专科护理发展委员会整体总结。此阶段在循证阶段后3 d内完成。

评价阶段(evaluation,E):总结完成后,查房者完善多专科循证查房记录表,提交给多专科发展委员会审核,审核后委员会主任汇总各专科循证护理查房意见,形成汇总表反馈给病例所在科室护士长,护士长在科室传达,规范相关专科工作;另外,专科委员会主任记录本次查房的成效与不足,并反馈给各专科,完善持续改进记录。此阶段在总结阶段后3 d内完成。

科室在收到多专科循证护理查房意见汇总表后,针对专科提出的临床推荐意见,结合临床情境对需要转化的证据进行优先分级,进行促进因素和障碍因素分析,实施临床变革。证据应用后,由专科护理发展委员会对证据应用效果进行最终评价。

1.3 效果评价

比较干预前(2020年12月)和干预后(2021年9月)护士的循证实践能力、批判性思维能力和职业认同感。

1.3.1 循证实践能力

采用循证实践知识态度行为量表(the Evidence-Based Practice Questionnaire,EBPQ)进行测评。该量表由英国学者Upton等[10]于2006年编制,我国学者杨如美[11]于2010年汉化翻译,用于评价临床护理人员循证实践的知识、循证态度及实践行为情况。该量表包含循证实践知识技能、态度及实践行为3个维度24 个条目。量表的Cronbach′s α系数为 0.94,量表内部一致性较高,具有良好的信度。量表采用Likert 7级评分法,总分为 24～168 分,得分越高代表循证护理实践认知水平越高、态度越积极、技能越强。

1.3.2 批判性思维能力

采用批判性思维能力测量表(Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version,CTDI-CV)进行测评。该量表由彭美慈等[12]于2004年进行翻译修订,用于测量护理学生整体的批判性思维能力。该量表包括批判性思维的寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度等7个特质,共70个条目。量表的Cronbach′s α系数为0.90,各特质的Cronbach′s α系数为0.54～0.77,内容效度为0.89,具有良好的信效度。采用Likert 6级评分法,从“非常不赞同”到“非常赞同”分别赋值1～6分,总分为70～420分。某一特质得分≥40分表明在该特质有较强表现,总分≥280分表示有正性的批判性思维能力。

1.3.3 护士职业认同感

采用我国学者刘玲等[13]于2011年研制的护士职业认同评定量表进行测评。该量表包含职业认知评价、职业社会支持、职业社交技能、职业挫折应对和职业自我反思5个维度共30个条目。量表的Cronbach′s α系数为0.938,各维度内部一致性系数均>0.70,具有良好的信度。该量表采用Likert 5级评分法,从“非常不符合”到“非常符合”分别计1～5分,总分为30～150分,得分越高提示护士职业认同感越强。

1.4 资料收集方法

采用问卷星电子问卷进行调查,由研究者组建符合纳入标准的专科护士微信群,在微信群内发放问卷。在问卷作答前,向调查对象说明为匿名填写,问卷结果仅用于研究,不作考核。问卷设置同一IP地址、每部手机只能作答1次,保证1人只能填写1份问卷,而且必须填写所有项目方可提交。回收问卷后,选项均相同或规律作答的问卷及在3 min内完成提交的问卷均视为无效问卷。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

共纳入70名专科护士,其间1名外出进修、2名外派支援未能全程参与,最终共67名专科护士完成本研究;其中67名专科护士年龄25～53(35.25±6.31)岁;男4名,女63名;学历本科及以上55名,专科12名;职称:护师26名,主管护师31名,副主任护师及以上10名;所在科室:老年专科8名,伤口造口专科7名,心血管专科5名,康复专科5名,灾害救护专科5名,静脉治疗专科4名,助产专科4名,中医护理3名,急、危重症专科6名,手术室、麻醉专科4名,其他专科(口腔、吞咽、呼吸、血液净化、营养等)16名;专科级别:国际级3名,国家级3名,省级59名,市级5名。干预9个月期间,共实施查房13期,参加248人次。

2.2 干预前后专科护士循证实践能力比较(见表1)

表1 干预前后专科护士循证实践能力比较 单位:分

2.3 干预前后专科护士批判性思维能力比较(见表2)

表2 干预前后专科护士批判性思维能力比较 单位:分

2.4 干预前后专科护士职业认同感比较(见表3)

表3 干预前后专科护士职业认同感比较 单位:分

3 讨论

3.1 IPECE多专科循证护理查房能提高专科护士循证实践能力

随着我国护理领域对循证护理认识的深入,临床护士逐渐认识到循证护理实践的重要性,并开始将循证护理应用到临床护理实践中。然而循证护理实践在临床的推行存在很多障碍,导致循证护理理论与临床实践不能有机结合。研究表明,组织部门和护理管理者的支持不足是循证护理实践的主要障碍[14-16]。若护理管理者不能为临床护士提供实施循证实践的条件和资源,即便护士从事循证实践的态度和意愿较强,也难以切实提高护士的循证护理实践能力[17]。本研究结果显示,干预后专科护士在循证实践知识、态度、行为维度得分及总分均高于干预前(P<0.05)。本研究通过建立自上而下的护理查房模式,由专科护理发展委员会主任(护理部副主任)统筹安排、专科护士组长组织协调、科室护士长协助实施,为参与查房的专科护士提供了领导支持、人员配合、循证知识指导等良好循证实践环境,提高了循证实践知识水平,保证了专科护士循证实践的开展。同时,本研究基于IPECE的循证护理查房模式,以启动、评估、实施、评价为主要框架,从确定循证护理问题、文献检索、质量评价及整合证据,到最后推动临床实践变革,不仅提高了护士文献检索和阅读能力,还引导了护士用循证思维解决临床问题,促进循证思维在临床护理实践的应用;而且多专科护士分别基于自身专科经验结合证据给予临床决策意见,有效推动知识转化和证据应用,切实提高了护士循证护理实践能力。

3.2 IPECE多专科循证护理查房能提高专科护士批判性思维能力

本研究结果显示,干预后护士批判性思维总分及各维度得分均高于干预前(P<0.05),说明循证护理实践的开展可提高护士批判性思维能力,与Liu等[18]的研究结果一致。批判性思维是在护理活动中对信息进行理性分析、推理及判断,并做出临床决策的认知过程[19],反映了护士临床专业决策和解决问题的能力。而循证护理实践强调护理人员在临床护理决策的过程中,需审慎地、明确地、明智地将科学研究与临床经验、病人需求相结合,当中的每1个步骤都与批判性思维能力的发展密切相关[20],是开展循证护理实践的重要技能之一。本研究还发现循证护理查房对批判性思维的自信心和寻找真相的水平提升较大,提示在护士整体达不到正性水平的现状下参与式的循证护理实践更能激发护士的积极能动性。本研究以护理程序的5个步骤为基本思路,将循证护理融到日常护理查房中,促使护士在查房过程中不断寻找证据、更新知识,在此过程中能对以往的临床经验和学过的知识进行批判性思考,使得护士的批判性思维和分析问题能力得到有效提升。传统专科护理查房的信息权威性常取决于主查者及参与查房护士的临床经验、知识面和信息广度,造成了护士思维的局限性,而本研究的护理查房模式不仅融入了循证医学思维,而且联合多专科护士给予专家经验,有效提高了临床护理决策的科学性和有效性,拓展了护士的思维和行为空间。

3.3 IPECE多专科循证护理查房对专科护士职业认同感的影响

以往研究表明,专科护士的核心能力与职业认同感呈正相关,表明提高专科护士的核心能力有助于提升其职业认同感[6]。而本课题组另一研究显示,循证护理查房能有效提升护士核心能力[9],由此看来,循证护理查房可间接提高护士的职业认同感。但本研究实施循证护理查房前后,护士职业认同感各维度得分及总分比较,差异并无统计学意义(P>0.05)。这是因为护士职业认同感受个体内在和外界环境多方面的影响[21],所以,循证护理查房对护士职业认同感的影响还有待进一步研究。此外,职业认同的形成和发展是一个长期不断从量变积累到质变的过程。本研究干预时间仅为9个月,远小于各护士的工作年限。因此,职业认同感未能达到质变的程度。随着循证护理实践的不断深入,护士的批判性思维能力、临床护理能力和科研与创新等核心能力也会得到不同程度的提升,护理管理者应加强和持续支持护士开展循证护理实践,调动护士的积极能动性,充分发挥各自的职能作用和工作价值,促使职业认同感达到从量变到质变的飞跃。

4 小结

IPECE多专科循证护理查房模式让护理查房具有科学性和可靠性,提升了专科护士的循证态度、循证知识和技能,提高其批判性思维能力,但在研究过程中,专科护士职业认同感的提高还需进一步干预与长期观察。另外,本研究采用前后对照研究,未设置对照组,无法排除自身、外界、时间等因素对护士综合能力的影响,今后还需要进一步开展高质量的随机对照试验,增加研究结果的说服力。