骨科患者创口及脓液标本的95株金黄色葡萄球菌耐药性分析

朱中华,张茂海,张桂花,肖方

金黄色葡萄球菌(SAU)是一种革兰阳性兼性厌氧性细菌,是人类和动物身上正常的定植菌,通常对人和动物不致病,健康成人的定植率为5%～10%[1]。同时也是临床常见细菌感染的病原菌之一,主要引起血流感染、皮肤局部感染、肺部感染等。根据对苯唑西林耐药性的不同,分为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA),其中MRSA致病力强,对β-内酰胺酶类、林可酰胺类、氨基糖苷类、大环类酯类和喹诺酮类耐药,治疗难度大,感染率高,预防和治疗SAU感染已成为临床面临的重大挑战。随着《遏制微生物耐药国家行动计划》的持续实施和国家卫生健康委把“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”作为改进目标之一,标本在抗菌药物治疗前的送检率和合理应用抗菌药物的理念贯穿于每位临床医师治疗的始终,同时病原微生物实验室检测的不断规范化,SAU检出数呈上升趋势,而MRSA检出率呈下降趋势。在2022年中国耐药细菌监测网所发布的数据显示,MRSA在SAU的占比从2005年的69.0%下降到2022年28.7%,但总体感染率仍高居不下[2-4]。研究儿科、重症监护病房报道较多,骨科及各病区报道相对较少,因此本文进一步了解大冶市人民医院骨科4个病区SAU检出数、MRSA检出率、分布特点和耐药性,为临床医师合理应用抗菌药物及临床医师、护理人员就MRSA多重耐药防控提供依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 分离和培养2022年本院骨科4个病区送检的644份患者创口及脓液标本,对分离到的316株菌株进行鉴定和体外药敏试验,剔除重复送检菌株。

1.2 标本采集、运送、培养和鉴定 按WS/T 640-2018《临床微生物学检验样本的采集和转运》的要求进行采集,标本尽量在1 h内送检,如未及时送检和接种,要放入含有保存液的运送培养基中送检,将标本接种于血平板和巧克力平板,置于5%的CO2培养箱37 ℃孵育18～24 h,对在血平板可见明显的β溶血环,产生黄色、橙黄色或橙色和巧克力平板上生长的菌落进行形态学观察、革兰染色阳性、触酶试验阳性、凝固酶试验阳性、最后Vitek 2 Compact全自动化鉴定系统的GP板条进行鉴定。

1.3 药敏试验及分析方法 选用P639板条在Vitek 2 Compact全自动化鉴定系统中进行MIC法药敏试验,如果青霉素MIC≤0.12 μg/ml,则需加做β-内酰胺酶试验(青霉素边缘试验)进行确认。依据美国临床实验室标准协会M100第31版《抗微生物药物敏感性试验执行标准》进行。对体外药敏试验结果采用Whonet 5.6软件进行统计学分析。

1.4 质控菌株 SAU ATCC25923、ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.5 MRSA的判断 MIC法:头孢西丁筛选试验阳性或苯唑西林MIC≥4 μg/L,仪器自动判断为MRSA。

2 结 果

2.1 2022年骨科4个病区送检患者创口和脓液标本644份,分离出细菌316株(删除重复送检菌),其中SAU 95株,占比30.1%,排第1位,其中MRSA 24株,检出率25.3%;铜绿假单胞菌28株,占比8.9%,排第2位;MRSA与大肠埃希菌各26株,占比8.2%,排第3位;凝固酶阴性的葡萄球菌20株,占比6.3%,排第4位。骨科4个病区送检标本数、SAU检出数和MRSA检出数分布,见表1。

表1 骨科4个病区送检标本数、SAU检出数和MRSA检出数分布

表2 SAU、MSSA、MRSA对常见抗菌药物的耐药率

2.3 对创口及脓液感染SAU且疑似血流感染的16例患者进行血培养(按照《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》的要求进行双侧双套培养),发现1例(双套均为)SAU阳性的血培养,且两者药敏结果一致,确认创口及脓液感染为血流感染的病原灶。

2.4 对感染SAU的人群分布进行统计分析,男75例,女20例;>60岁38例,<60岁57例;年龄4～81岁,平均年龄51.6岁。

3 讨 论

SAU广泛分布人体皮肤、鼻腔及周围环境中,是社区和医院感染最常见病原菌,也是化脓性感染和血流感染最常见的病原菌,主要从破损皮肤和黏膜侵入人体,引起局部化脓性感染、心内膜炎及血流感染等疾病。通过分析本院2022年骨科4个病区创口及脓液标本的316株细菌发现,SAU 95株(30.1%),排第1位,感染者以男性居多,与王礼宁等[5]报道相比,排位相同,与近年来全国细菌耐药监测网[6]相比,排位不同,SAU检出率均偏高。骨科二病区MRSA检出率低于其他3个病区,可能与骨二病区送检标本数量少有关。本研究采集部位不同,同为创口及脓液,本研究标本来自于骨科各病区,而全国细菌耐药监测网创口及脓液标本来自于不同科室与病区,说明SAU检出率与采集部位、病区分布密切相关。

随着抗菌药物大量广泛使用,特别广谱抗菌药物的泛用和滥用,MRSA检出数量日渐增多,如何预防和治疗MRSA感染成为临床面临的重大挑战。MRSA由染色体介导的耐药,主要由MecA基因介导,该基因编码PBP2a,通过β-内酰胺与细胞表面青霉素结合蛋白(PBP)相结合,干扰细菌细胞壁的肽聚糖合成中最关键的转肽作用,进而阻止细胞壁的生物合成。目前已知可与β-内酰胺作用的SAU青霉素结合蛋白有PBP1、PBP2、PBP3、PBP4和PBP2b[11]。检测MecA和PBP2a是确定对苯唑西林耐药性最可靠的方法,MecA和PBP2a阳性可报告MRSA,但也有报告显示,MecA基因检测阴性而对苯唑西林耐药的菌株,可能是β-内酰胺酶与青霉素结合蛋白与抗生素亲和力降低所致[12]。Noto[13]等研究发现MecA基因可能是通过转座获得的外来基因,它是位于葡萄球菌染色体盒式基因(SCCmec)上的一个基因位点[14]。MecA基因不仅介导SAU对β-内酰胺类抗菌药物的耐药性,且MecA基因所在的移动基因原件SCCmec还能不断获得其他的耐药基因,促进SAU多重耐药性的发展及耐药的传播[15-16]。SAU可携带多种毒力基因,在抗菌药物选择压力下产生耐药,降低抗菌治疗效果。段俊林等[17]研究发现毒力基因sdrC、ssp与骨科创伤后SAU感染程度相关。由于骨科患者术后住院时间相对较长,且手术一般是侵入性操作,对皮肤及软组织伤害较大,且术后活动能力受限,软组织压力过大,术后卧床导致血液循环受限,自身抵抗力下降,定植在身上和周围环境中的SAU极易引起感染,对皮肤及软组织感染了SAU,应依据体外药敏试验或耐药基因检测结果,合理选择抗菌药物,提高药物用药准确性,对缩短患者住院时间、减轻患者负担和改善预后具有极其重要作用。

多重耐药感染已成为全球共同关注的卫生问题,由MDR、XDR和PDR菌株引起的细菌感染临床治疗难度大,易引发多功能器官功能障碍甚至导致患者死亡[18]。MRSA是临床最常见的多重耐药感染菌之一,SAU为共生菌,通常存在于人体某些部位和周围环境中,如人体皮肤、鼻腔、内脏及带菌者周围环境中(如床旁、空气、床单等),易通过接触或空气传播引起感染。卢岩等[19]研究为降低院内多重耐药感染,通过加强手卫生管理措施,包括完善手卫生设施、使用手消毒液,及加强环境卫生清洁消毒后效果并维持稳定状态,提示在医院感染管理中加强手卫生管理辅以环境卫生的清洁消毒,对防控MRSA至关重要。有资料显示,20%～40%的医院感染是通过污染后的手交叉感染造成[20],手污染直接传播给患者,或通过接触污染的环境后再导致交叉感染,所以加强手卫生和环境卫生消毒非常重要,如检出为MRSA感染,检验医师应在第一时间通知临床医师和护士做好手卫生、消毒和隔离措施,避免MRSA引起感染传播。

综上所述,SAU及MRSA在骨科4个病区分布有差异,临床医师需根据体外药敏试验或耐药基因检测等合理选用抗菌药物,提高用药准确性;医护采取手卫生管理措施和加强环境消毒管理并维持稳定状态,加强对MRSA的多重耐药院感防控,降低SAU感染及MRSA传播,确保患者安全。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。