共治理念下阶段性量化运动对老年腰椎间盘突出症术后康复训练依从性、腰椎功能恢复影响

张靖媛,张扬,王雅囡,牟芷惠,张楠

1. 中国人民解放军空军军医大学第一附属医院空勤科,陕西西安 710032; 2. 中国人民解放军空军军医大学第一附属医院骨科,陕西西安 710032

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)以坐骨神经痛、腰腿部痛等为主要症状,对患者日常生活造成极大影响[1]。随着年龄的增长,腰椎椎间盘退变逐渐加重,导致椎间盘膨出、纤维环裂隙和椎间盘突出的发生率逐渐增加;与老年男性不同,女性在绝经后腰椎椎间盘退变的速度更快;腰椎间盘的退变程度与腰椎间盘突出的发生率有明显的相关性。此外,即使无症状,椎间盘退变也会随着年龄的增长而逐渐增加[2]。目前老年LDH患者保守治疗相关的研究较少,且老年患者应减少药物剂量避免其不良反应。手术是目前较有效治疗方式,可以明显缓解患者症状,术后的功能锻炼则对于恢复功能和巩固疗效至关重要。术后功能锻炼可以改善肌肉的功能状态和力量,减轻椎间盘和肌肉痉挛的压力,调节肌肉泵以缓解肿胀和软组织纤维化,提高血液循环速度,加速吸收局部肿胀,减少粘连,减少和消除下背部和腿部疼痛,防止肌肉萎缩和关节挛缩,恢复正常神经和肌肉活动[3]。据相关研究[4],有50%～70%的患者存在依从性不佳的问题,无法坚持功能锻炼。因此,有效的功能锻炼和提高患者的依从性对于LDH患者的术后功能恢复和预防复发十分重要。共治理念是指采取协商一致的形式,统一制定方案,共同参与治理方式,共同治理护理模式可以将医护人员、患者及其家属紧密联系,提供全面详细的护理计划,保证提高患者的护理质量,并突出患者护理的针对性[5]。基于此,本研究将共治理念下阶段性量化运动应用于老年LDH患者,观察其对术后康复训练依从性、腰椎功能恢复的影响,内容如下。

1 资料与方法

1.1一般资料根据样本量计算公式:n1=n2=2×[(tɑ/2+tβ)s/δ]2,n1和n2表示每组例数,设每组例数相等,查阅文献,两均数差值范围在2～16,δ=2.4,样本标准差s=3.9,当双侧ɑ=0.05, β=0.10时,查正态分位数表tɑ/2=1.28,带入共识计算得n1=n2=41,结合医院实际情况及研究失访率等,扩大样本量。故选取中国人民解放军空军军医大学第一附属医院2020年1月—2023年1月收治的108例老年腰椎间盘突出症患者,每组54例。纳入标准: (1)符合LDH诊断标准[6]; (2)60岁以上者; (3)行腰椎后路减压融合内固定术; (4)患者术后生命体征平稳; (5)病程6个月以上; (6)患者已签署知情同意书。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准: (1)具有脊柱手术史; (2)具有恶性肿瘤者; (3)患有骨折、骨骼病变或影响身体活动疾病; (4)具有腰椎外伤史; (5)严重心肝肾脏器疾病; (6)不能配合研究者。本研究经过医学伦理委员会批准(编号为KY20233217-1)。108例患者术后按数字表法随机分为观察组(常规康复护理基础上进行共治理念下阶段性量化运动,n=54)和对照组(常规康复护理,n=54)。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 2组一般资料比较

1.2方法2组患者均保持卧床休息,给予地塞米松10 mg静滴, 2次/d; 20%甘露醇250 mL静滴, 2次/d,同时给予止血和抗感染等常规治疗。对照组患者采取常规康复护理。护士对患者进行疾病病因、直腿抬高练习、术后坐起、行走与体位及病程等宣教,出院前护士指导患者康复锻炼、饮食指导、用药方法和良好行为习惯等。观察组患者采取共治理念下阶段性量化运动进行护理。(1)建立护理小组: 1名骨科医生主要负责护理方案制定, 1名康复医师主要负责阶段性量化运动操作培训, 1名护士长负责监督护理过程实施, 3名骨科护士负责护理方案实施。(2)阶段性量化运动制定:护理人员了解患者一般资料,并对患者术后状况做出全面评价。医师依据评价结果制定个体化量化护理干预计划。(3)实施家庭参与共治护理:家属参与患者整个护理过程,对所有家属培训, 12个学时,其中,理论培训8个学时,实践技能培训4 h。向家庭告知患者照护方案,使家属及患者对照护状况有清楚了解,并告诉家属在照护时,要明确照护要求及注意事项,协助护士做好对患者照护评估,增强照护针对性。家属注意对患者进行安抚,使患者情绪稳定,减轻患者心理负担,并积极配合护士工作,为患者后续护理工作实施提供保证。制订护理计划后,以书面形式生成两份副本,分别由家属和护理人员持有,以便彼此监督并执行干预方案。(4)康复护理内容具体实施:术后第1天:术后第1天开始行腹肌锻炼一周,要求患者保持屈膝屈髋,采取仰卧姿势,腹部放松,深吸气并使腹壁肌肉收缩力达到最大,保持8 s,放松8 s为1次,需在每日早、中、晚餐后1 h各进行1组,每组包括3次,每天共进行3组。术后1周:在仰卧位下,患者下肢伸直时举腿,慢慢抬起到最大承受高度,腰部不离开床面,坚持8 s及放下放松8 s为1次,每组包括10次,在每天早、午和晚餐后1 h进行,每天共进行3组。术后2周:患者改变姿势,取仰卧位,仰卧卷腹,双手抱颈进行练习,腰部不能离开床面,胸部缓慢抬起,坚持8 s及放下放松8 s为1次,每组包括10次,在每天早、午和晚餐后1 h进行,每天共进行3组。术后3周:如果患者能站起来活动,则贴墙壁练习站立。身体背靠墙,确保脚、臀、肩和头部牢牢靠墙,每天8次,每次站立4 min。术后4周:仰卧曲膝和抱胸练习,每天进行3次侧搭桥训练,每次5 min。每日步行训练3次,每次10 min。术后5～6周:进行前期锻炼的重复,适当增加训练力度,增加上下楼梯训练,每次10 min,每天2至3次;每天步行0.5 h,一周步行时间需累积超过5 h。术后7至8周:增加负重行走训练,每天3次,每次25 min。术后9～12周:持续加大运动强度,负重行走训练每天4次,每次45 min。(5)质量控制:为患者的康复锻炼安全,家属需要全程陪伴进行锻炼。护士发放肌力康复表,指导家属或患者如何填写,项目完成时勾选,每周上传患者功能锻炼练习照片,每周2次沟通患者依从性,护士与家属共同监督患者康复过程。干预后,对患者实施每月1次电话随访。

1.3观察指标与方法(1)术后康复训练依从性:在干预前后,采用LDH患者院外功能锻炼依从性量表[7]对患者依从性进行评估,该量表主要包括锻炼过程中主动寻求建议、锻炼效果监督和身体参与锻炼相关依从性3个维度,条目数分别为3、 7和2,每个条目分值1～4分,得分越低,患者功能锻炼依从性越差。(2)腰痛及腰椎功能恢复:在干预前后,采用疼痛视觉模拟评分[8](visual analogue scale, VAS)评估患者腰疼程度,拿一根10 cm长的平尺,一端是0分,代表没有疼痛,另一端是10分,代表着剧烈疼痛,其他刻度代表着不同等级疼痛,得分越高,代表着疼痛越严重;采用Oswestry功能障碍评分表[9]得分(Oswestry disability index, ODI)和日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association, JOA)下腰痛评分[10]对患者腰椎功能恢复进行评估。ODI由10项指标构成,包括疼痛、生活自理、步行和举重物等,各指标的评分从0到5分不等,分数越高,代表腰椎功能越差。JOA主要由主观症状、临床症状及膀胱功能3个维度构成,得分越低,代表腰部功能障碍越明显。(3)腹、背肌肌力:在干预前后,分别测定2组的腹背肌耐力。其操作步骤是:患者采取仰卧位,两条腿伸直,向上提起30度,维持这个姿势,并记录所能维持的最久时间,以测量患者的腹肌耐力;患者采用俯卧位,双手抱头,固定双腿,向后挺直脊柱,保持头部并将上身抬高至最大承受高度,记录能够维持最长时间, 60 s为正常,记为0分,在60 s基础上每减少1～5 s则加1分,总分11分,得分越低,耐力越好。(4)生活质量:在干预前后,采用生活质量综合评定表[11](GQOLI-74)评估患者生活质量。该量表涉及躯体、心理健康、物质生活和社会功能,每项得分权重不同,将所有得分汇总后,转换为0～100分制,得分越高表示生活质量越佳。

2 结果

2.12组患者术后康复训练依从性评分比较2组干预前康复训练依从性评分差异无统计学意义(P>0.05);干预6周及12周后, 2组患者术后康复训练依从性评分均较同组干预前升高(P<0.05),观察组显著高于对照组(P<0.05),且观察组干预12周后术后康复训练依从性评分高于干预6周后(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后康复训练依从性评分比较分)

2.22组患者VAS、ODI和JOA评分比较2组干预前VAS、 ODI和JOA评分差异均无统计学意义(P>0.05);干预6周及12周后, 2组患者VAS、 ODI评分均较同组干预前降低(P<0.05), JOA评分均较同组干预前升高(P<0.05),且观察组VAS、 ODI评分显著低于对照组(P<0.05), JOA评分显著高于对照组(P<0.05),且观察组干预12周后评分VAS、 ODI评分显著低于干预6周后(P<0.05), JOA评分显著高于干预6周后(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者VAS、 ODI和JOA评分比较分)

2.32组患者腹、背肌肌力评分比较2组干预前腹、背肌肌力评分差异无统计学意义(P>0.05);干预6周及12周后, 2组患者腹、背肌肌力评分较同组干预前降低(P<0.05),且观察组腹、背肌肌力评分显著低于对照组(P<0.05),且观察组干预12周后低于干预6周后(P<0.05)。见表4。

表4 2组腹、背肌肌力情况比较分)

2.42组患者生活质量评分比较2组干预生活质量各维度评分(GQOLI-74评分)差异均无统计学意义(P>0.05);干预6周及12周后, 2组患者GQOLI-74评分均较同组干预前升高(P<0.05),观察组显著高于对照组(P<0.05),且观察组干预12周后高于干预6周后(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者GQOLI-74评分比较分)

3 讨论

LDH是一种骨科常见病,腰椎间盘退行性变、纤维环断裂及髓核压迫神经等而引起一系列症状,是造成中老年人腰腿痛的重要病因,随着人口老化和生活方式改变,其发病率呈逐年增高趋势[12]。对于LDH,手术是一种非常有效的治疗方式,尤其微创手术能够减少手术创伤并且术后恢复迅速,虽然可以缓解突出椎间盘对周围组织的压迫,但必然会损伤外周肌肉和神经,无法对外周的肌肉进行直接修复[13]。因此,如何实施有效的康复训练成为LDH术后的热门研究领域,尤其对于老年患者而言,其还存在依从性和生活质量差等问题。

LDH患者手术后3个月内是脊柱功能恢复的黄金时期,研究[14]发现,腹肌和腰肌对脊柱的稳定起着关键作用,阶段性量化运动可有效改善LDH患者的脊柱功能,增加锻炼有助于预防术后并发症,减轻疼痛,提高患者生活质量。付莉莉等[15]研究发现,康复阶段中,家属的积极参与共治护理并密切关注患者,可为患者提供最大程度情感支持,增强患者恢复信心,提高患者生存质量。本研究将共治理念下阶段性量化运动应用于老年LDH患者,结果显示观察组康复训练依从性评分, VAS、 ODI和JOA评分,腹、背肌肌力评分和生活质量评分均和常规护理具有显著性差异,表明共治理念下阶段性量化运动能有效提高老年患者康复锻炼依从性,有效改善患者腰痛及腰椎功能,增强腹、背肌肌力,提高患者生活质量。分析可知,因患者初期可能存在腰背部制动,在本研究中腰腹屈肌和伸肌的等长训练是在阶段性量化运动进行的,通过深呼吸式腹部力量训练,避免拉扯手术切口,有效提高腹部力量[16]。当患者进行仰卧举腿和卷腹运动时,患者保持背部和腰部挺直,并利用腹部肌肉进行卷腹和抬腿运动来训练腰部和腹部肌肉,促进腰腹部和下肢的血液循环,减轻腰椎神经根粘连所致的疼痛,加速局部损伤修复[17]。同时,贴墙运动可以增强脊椎的稳定度,并改善腰背部的柔韧性。阶段性量化运动可以增强神经运动联系,有助于完善肌肉骨骼结构,提高肌肉负荷和骨骼肌再生能力。同时,研究根据患者恢复时间和频率量化训练强度和水平,并确定腹腰肌训练时间和频率,减少患者对功能训练担忧,提高了术后功能训练的有效性。另外,在共同治理理念下,家属参与可以让患者更加安心,而家属对患者的熟悉程度也能为医护团队提供更多的护理参考,从而不仅能提供专业的护理服务,还能给患者以情感上的支持和安慰,从而提高患者信心和治疗依从性[18]。综上所述,共治理念下阶段性量化运动能有效提高老年LDH患者术后康复锻炼依从性,有助于腰椎功能恢复和提高患者生活质量,具有一定临床价值。