影响老年患者经皮冠状动脉介入术后谵妄的相关影响因素分析

梁笑,张煜,吕静

复旦大学附属华东医院老年科,上海 200040

近年随着临床药物技术、麻醉技术、再灌注技术和影像技术的不断发展与改进,应用局麻下经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)治疗急性心肌梗死等相关疾病的效果确切,能进一步改善症状,减缓病情进展,降低致残和致死风险,但术后存在谵妄等并发症发生可能性[1-2]。谵妄又称为急性脑综合征,多见于老年患者,伴意识障碍、急性发作的认知功能异常及行为无章等表现,发病较急,且病情波动显著,可累及患者感受、思维及注意力等方面,若未及时接受有效干预,易使患者出现持续性注意力不集中、精神损害及认知功能障碍,少数患者可进展成无法逆转的、严重的精神疾病,影响手术效果和预后[3-4]。研究指出,心内科临床当前针对谵妄的认知尚有不足,临床误诊和漏诊发生率较高,若急性心肌梗死患者术后出现谵妄等并发症,可延长住院治疗时间,增加医疗支出,增高病残甚至病死率[5]。因此,早期识别和准确诊断谵妄,分析谵妄发生的影响因素,在促进患者术后恢复和改善预后中意义重大。鉴于此,本研究对影响老年患者PCI后谵妄的相关影响因素实施分析。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2019年1月—2021年12月期间于复旦大学附属华东医院行PCI治疗的137例老年患者作为临床观察对象,其中男性72例,女性65例;年龄70～88岁,平均(79.4±5.2)岁;文化水平:初中及以下91例,高中及以上46例; 39例合并高血压, 35例合并高脂血症, 41例合并糖尿病。根据PCI术后有无发生谵妄分为谵妄组与未谵妄组。谵妄组患者共33例,其中男性18例,女性15例。年龄78～88岁,平均年龄(85.5±2.4);未发生谵妄组共104例,其中男性54例,女性50例,年龄70～85岁,平均(77.5±4.5)岁。

1.2纳入与排除标准(1)纳入标准:均存有局麻下PCI治疗指征;稳定型心绞痛经冠状动脉造影诊断为单根血管病变且需进一步介入治疗,伴或不伴有其他血管狭窄50%以下者。术前意识清晰且认知正常或轻度认知功能障碍(MMSE≥18),无癫痫、精神障碍或痴呆等既往病史;研究前30 d内未应用干扰精神活动相关药物治疗;患者和家属对本研究均了解、知情,签订手术治疗同意书。(2)排除标准:有吸毒既往史;存有中枢神经系统疾病、视觉障碍、脑血管系统疾病、听觉障碍、等疾病;合并语言障碍、智力低下(认知障碍)或是文盲者; PCI后濒死或是病情严重恶化者; PCI前出现谵妄者。

1.3方法(1)谵妄诊断方法:于局麻下PCI术后1～7 d实施谵妄评估,通过重症监护意识模糊评估法(CAM-ICU)诊断[6]: ①起病急,并且病情波动显著; ②注意力难以集中; ③患者的精神涣散,且思维表现紊乱; ④意识水平产生急性改变。若患者同时符合第1条和第2条,并满足第3条、第4条中任意1条,即可诊断为谵妄阳性。(2)临床资料调查方法:通过自制的病历资料调查问卷了解、登记患者临床资料,涉及性别、年龄、文化水平、基础疾病[高血压、高脂血症、糖尿病]、是否吸烟、是否酗酒、是否独居、 PCI手术操作时间、有无低钾血症、有无心脏骤停、有无低氧血症、有无焦虑情绪、术后疼痛程度、有无睡眠障碍等信息,以实施谵妄发生影响因素分析。①焦虑情绪:经汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评估[7],涉及失眠、紧张、焦虑心境、害怕等14项内容,每项内容计分0～4分,总分是0～56分,评分越高代表焦虑情绪越严重,而量表评分>14分代表患者存在临床意义上的焦虑情绪。②术后疼痛程度:通过疼痛视觉模拟评分量表(VAS)评估[8],总分0～10分,其中0分代表无疼痛感,评分越高代表疼痛症状越严重,而量表评分≥7分代表存在严重疼痛感。③睡眠障碍:通过匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评估[9],涉及睡眠质量及睡眠效率、入睡时间、睡眠障碍等7个项目,每个项目计分0～3分,总评分是0～21分,评分越高代表睡眠质量越差,且量表评分≥8分代表存在睡眠障碍。④认知功能评估:采用简易精神状态量表(MMSE)[10]评估整体认知能力,共30条题目,测验内容涵盖了时间和地点定向力、即刻记忆、注意力和计算力、回忆、语言(包括命名、复述、三级指令、阅读理解及书写)以及视空间结构功能等,每回答正确1题记1分,总分30分;得分24～30表示认知功能正常,得分18～23分表示认知功能轻度下降,得分小于23分则排除该研究。

2 结果

2.1谵妄发生率137例行局麻下PCI治疗的老年患者中33例术后出现谵妄,术后谵妄发生率为24.09%。

2.2老年患者PCI术后谵妄的相关影响因素的单因素分析单因素分析发现, PCI术后发生谵妄组与未发生谵妄组的老年患者在性别、文化水平、合并高血压、合并高脂血症、合并糖尿病、吸烟史、心脏骤停发生率等方面对比差异无统计学意义(P>0.05); PCI术后发生谵妄组与未发生谵妄组的老年患者在年龄、酗酒、独居、 PCI手术操作时间、低钾血症发生率、低氧血症发生率、焦虑情绪发生率、术后疼痛VAS评分、睡眠障碍发生率等方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 老年患者PCI术后谵妄的相关影响因素的单因素分析 [例(%)]

2.3老年患者PCI术后谵妄的相关影响因素的多因素二元Logistic回归分析将老年患者PCI术后发生谵妄视作因变量,将单因素分析结果中存在统计学差异的因素视作自变量实施二元Logistic回归分析,具体赋值见表2;多因素二元Logistic回归分析结果显示,年龄>80岁、酗酒、独居、 PCI手术操作时间>90 min、低钾血症、低氧血症、焦虑情绪、术后疼痛VAS评分≥7分、睡眠障碍等是影响老年患者PCI术后谵妄的独立影响因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 老年患者PCI术后谵妄的相关影响因素的多因素二元Logistic回归分析结果

3 讨论

谵妄作为PCI术后常见并发症,临床特征表现为认知功能紊乱、觉醒水平改变等情况,若未及时接受有效干预,可诱发长期的意识与认知功能障碍,影响疾病转归,或是加重病情,诱发恶性心律失常及心源性猝死[11-12]。目前,临床医学针对局麻下PCI术后谵妄发生的具体病因和发病机制仍未彻底明确,有待深入研究。本研究调查结果显示, 137例行PCI治疗的老年患者中33例术后出现谵妄,术后谵妄发生率是24.09%;提示老年患者局麻下PCI术后谵妄发生概率较高,需引起临床医师重视,积极分析谵妄发生影响因素,以期制定科学的、有效的干预对策,预防谵妄发生,促进疾病转归[13]。

本研究通过单因素、多因素二元Logistic回归分析法分析老年患者PCI术后谵妄的相关影响因素发现,年龄>80岁、酗酒、独居、 PCI手术操作时间>90 min、低钾血症、低氧血症、焦虑情绪、术后疼痛VAS评分≥7分、睡眠障碍等是影响老年患者PCI术后谵妄的独立影响因素。分析原因可能是由于: (1)年龄>80岁的老年患者,因自身体弱或是组织器官衰退、耐受麻醉和手术的能力较弱,易出现脑功能障碍,诱发谵妄[14]。赵诺等[15]研究指出,老年患者因脑白质功能不断减弱,致使胆碱能受体、乙酰胆碱受体表达减弱,中枢神经传递作用改变,均可诱发谵妄;且随着年龄增高,患者的衰老脑细胞不断增多,导致脑组织耐受缺氧能力降低,故老年患者术后易出现谵妄。(2)酗酒:若患者长期或是过度饮酒,可引起代谢紊乱及营养不良,损害中枢神经系统相关功能,诱发谵妄;或是过度摄入酒精可抑制免疫防御功能,减缓伤口愈合,引发谵妄[16]。(3)独居:独居的老年患者可能由于经济收入较低,长期吸烟,处于脆弱的心理状态,可造成独居患者医疗治疗延迟,加重病情;或是独居老年患者因独自接受手术治疗和生活,缺乏陪伴,术后易出现谵妄[17]。(4)PCI手术操作时间>90 min:通过影响脑中神经递质而引发谵妄;或是手术操作时间延长,可导致机体对麻醉和手术的调节功能、耐受能力减弱,引发脑细胞代谢异常,损害脑细胞功能,使术后谵妄发生概率增加[18]。(5)低钾血症及低氧血症:低氧血症可导致大脑葡萄糖相关糖代谢作用减弱,使脑组织耗氧能力和血流量降低,干扰大脑氧化代谢能力,致使大脑额叶前部氧化及代谢作用下降,诱发谵妄;或是由于低氧血症患者体内电解质紊乱情况显著,易产生中枢神经系统症状;加之血钾含量减少,可对脑细胞生理功能、代谢活动产生干扰,促使患者产生急性意识障碍及注意力分散、思维紊乱等相关谵妄表现[19]。(6)焦虑情绪:焦虑情绪可诱发应激反应,引起交感神经兴奋,使血浆去甲肾上腺素表达增多,增加身体耗氧量,影响心率,导致急性高级神经中枢紊乱,从而出现急性意识障碍等相关谵妄表现;同时,焦虑情绪可干扰神经细胞代谢,影响脑细胞信息提取及储存功能,造成神经系统-内分泌系统异常,促使血清皮质醇异常分泌,对海马皮层实施抑制,诱发认知和意识障碍[20]。(7)术后疼痛刺激可对神经内分泌功能造成不良影响,引起睡眠规律及激素分泌改变,诱发谵妄;同时,疼痛可致使患者出现焦虑等不良情绪,危害生理功能,使患者难以维持正常睡眠,增加谵妄发生可能性[21]。(8)睡眠障碍:局麻下PCI术后患者受恐惧心理、强光刺激和护理操作等相关因素影响,易出现睡眠障碍,干扰睡眠-觉醒周期规律,使患者的意识水平降低,出现思维混乱等谵妄表现[22]。

综上所述,酗酒、独居、 PCI手术操作时间>90 min、焦虑情绪、术后疼痛、睡眠障碍等因素是导致老年患者PCI术后谵妄的主要影响因素,应制定个性化干预对策,以减少谵妄发生。