中国老年人胃食管反流病专家共识(2023)解读

许乐

北京医院消化内科,国家老年医学中心,中国医学科学院老年医学研究院,北京 100730

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是临床常见病,患病率随年龄增加而上升。相对于非老年人,老年人GERD具有症状不典型、食管损伤相对较重、并发症较多等特点。目前国内外尚未有专门用于规范老年人群胃食管反流病的诊断及治疗的指南及专家共识。为此,由中华医学会老年医学分会组织我国本领域相关专家组成“共识意见专家委员会”,首先由工作小组检索Medline、万方数据知识服务平台等数据库,制订了本共识的草案,随后由专家委员会进行多轮的讨论与投票,直至达成共识。本共识共包含 26条共识意见[1]。

1 老年人GERD流行病学和发病机制问题

全球成人GERD平均患病率为13.3%,亚洲为10.0%,且随年龄增长而增加[2]。因为老年人的GERD症状较轻,而组织损伤较重,因此很多研究可能会低估老年人GERD的患病率。一项来自美国的历时10年(2001—2010年)纳入3.500万患者的研究显示, GERD、巴雷特食管、食管癌的发生率随年龄增加而增加[3]。老年人食管动力障碍、廓清能力降低是老年人GERD的重要发生机制。随着年龄增长食管无效收缩增加,老年人唾液和碳酸氢盐分泌减少,高龄和严重的胃食管反流症状与唾液分泌不足独立且显着相关。

食管裂孔疝是胃食管反流发生的重要影响因素,食管裂孔疝的大小与反流性食管炎的严重程度有关,直径大于3cm的食道裂孔疝与严重反流性食管炎有关。食管裂孔疝随着年龄增加发生率增加, 60岁及以上人群中有60%存在食管裂孔疝。

帕金森病可引起多巴胺分泌异常,导致严重的胃肠功能紊乱。有研究认为帕金森病与GERD发生有关,也有研究显示不能说明GERD与帕金森病有关。

2型糖尿病在老年人中多见, GERD在2型糖尿病患者中的患病率高于普通人群,这可能与2型糖尿病患者神经病变导致的食管和胃动力障碍有关。

老年GERD患者普遍存在抑郁、焦虑情绪及迷走神经活性减弱为主的自主神经功能紊乱,且情绪的不良程度与GERD症状的严重程度显着相关。老年人常使用的一些药物会导致LES压力下降,从而引起胃食管反流。NSAIDS、硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂、茶碱、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类药物都与GERD发病率增加有关[4-6]。

2 老年人GERD的诊断问题

烧心、反流仍然是老年人GERD患者典型且最常见症状,但其发生率低于中青年患者。老年人GRED患者烧心症状严重程度无法预测食管损伤程度,烧心的严重程度与糜烂性食管炎的严重程度不平行。50%的老年人食管炎患者无烧心症状。部分老年人GRED患者无烧心或反流等典型症状,而表现为上腹烧灼感、嗳气、吞咽不适、上腹痛或胸痛等不典型症状。吞咽不适在老年人或高龄老年人(≥85岁)RE患者中发生率呈增龄性增加。老年人冠心病的发病率显着增加,如果延误心脏疾病的治疗,将会造成不可挽回的严重后果,因此对于伴有胸痛症状的老年GERD患者,首先要排除心源性胸痛的可能性。已有多项研究表明,胃食管反流在冠心病患者中很常见,发生率可达到40%～50%,其中40%～70%的反流患者与胸痛症状直接相关。值得注意的是,对于存在不典型或难治性心绞痛的老年患者,要考虑到合并GERD的可能性,已有研究显示冠心病合并GRED的患者使用质子泵抑制剂抑酸治疗后,可以有效减少胸痛症状并明显改善生活质量[7]。GERD的食管外症状包括咽部异物感、清嗓、慢性咳嗽、反流性咽喉炎、声音嘶哑、吞咽不适、反流性哮喘、中耳炎、反流性鼻窦炎等,在老年GERD患者中发生率较非老年患者高。老年GRED患者食管外症状发生率高达49.6%,显著高于非老年GRED患者。特发性肺间质纤维化在50岁及以上人群多发,目前文献报道GRED是特发性肺间质纤维化的独立危险因素。考虑到消化道肿瘤的发病率随增龄而增加,老年人GERD症状与疾病严重程度不相符,并结合我国胃镜检查普遍开展及检查成本相对较低的实际情况,建议对于有胃食管反流症状的初诊老年人,如无内镜检查禁忌证,应首选胃镜检查。食管动态反流监测是GERD诊断的金标准,食管动态反流监测可作为症状不典型、无食管黏膜破损或疗效不佳的老年GERD患者客观反流证据的检测方法[8-9]。

3 老年人GERD的治疗问题

3.1生活方式干预及饮食调整生活方式干预及饮食调整是老年人GERD基础治疗,酸性食物、高脂饮食、进食过多、过快均可引起反流发生。建议戒烟、戒酒、夜间睡前2～3h禁食禁饮。与中青年患者相比,午睡在老年人中更为常见,故应给予老年患者明确的午睡预防措施指导,老年人尤需重视抬高床头的作用,如使用20°角的楔形物。但仅靠改变生活方式达到黏膜愈合多难以实现。糖尿病患者的胃食管反流症状可通过控制血糖改善。对患有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者适当使用正压通气有助于减少夜间反流症状。

3.3促动力药物治疗促动力药联合PPI较单用PPI显着改善难治性非糜烂性反流病(NERD)患者的症状[12]。在老年人中应用促动力药物尤其应关注其不良反应(如锥体外系反应及心电图Q-T间期延长等)及药物间相互作用。伊托必利经黄素单加氧酶,而非经CYP450酶代谢,药物间相互作用少,并且与5-羟色胺4受体无亲和力,不易出现Q-T间期延长所致的心血管不良事件风险。

3.4手术治疗胃底折叠术(LF)是目前国内外多项GERD相关指南推荐的抗反流手术方式。LF治疗GERD安全有效,可用于老年GERD患者,但需严格掌握适应证、慎重权衡手术治疗的风险和获益,并考虑长期疗效。LF对于有明确反流客观证据的GERD患者,尤其是重度反流性食管炎(LA分级C或D级)、较大食管裂孔疝,不愿长期使用PPI治疗、和(或)难治性反流者,可选择由有经验的外科医生进行LF。研究显示在LF后,90%患者症状明显改善。内镜下治疗可在全面评估及审慎筛选后, 用于有明确反流证据、 PPI有效的轻度老年GERD患者。近20年来得到较广泛应用的是内镜下射频治疗(RF)及无切口胃底折叠术(TIF)。经口内镜下贲门缩窄术(PECC)/内镜下抗反流黏膜切除术(ARMS),尚在探索中。内镜下治疗适用于有明确反流证据、 PPI有效的轻度胃食管反流病患者,不适用于大于2cm裂孔疝、 C级和D级食管炎、食管狭窄和长段Barrett食管的患者。内镜治疗前应进行食管高分辨测压,以排除贲门失弛缓及其他食管动力障碍性疾病。内镜下治疗目前均缺乏在老年人群中的大样本研究数据。建议在全面评估老年患者全身疾病情况、预期寿命以及对内镜及麻醉的耐受程度的基础上,结合食管高分辨测压及PH-阻抗监测结果、内镜下GERD并发症情况及既往药物治疗效果,审慎掌握适应证。

4 老年人GERD的食管外症状及难治性GERD的诊治问题

GERD是哮喘、慢性咳嗽、慢性咽喉炎的可能原因。GERD在哮喘患者中常见,34%～89%的哮喘患者存在GERD, GERD被认为是哮喘的一个潜在诱发因素。相当一部分慢性喉炎、慢性咳嗽、声音嘶哑、干咳清嗓、癔球症、轻度吞咽困难等症状可由咽喉反流导致。但GERD相关的咽喉部症状并无特异性。已有多项临床试验发现,对于伴有典型反流症状的哮喘、咽喉反流患者进行PPI治疗可改善哮喘及咽喉反流症状,对这部分患者,可考虑应用PPI进行诊断性治疗。但抑酸治疗对GERD相关食管外症状的效果仍存在争议。难治性GERD的定义尚存在争议,根据《2020年中国胃食管反流病专家共识》,将难治性GERD定义为双倍剂量PPI治疗8周后烧心、反流症状无明显改善者。引起难治性GERD的因素众多,包括未严格遵从PPI的用药时机以及PPI治疗依从性差,接受PPI治疗后仍存在残留酸反流以及弱酸性或非酸性反流,反流高敏感和功能性烧心均可引起难治性GERD。对常规治疗效果不佳的老年患者,需关注内脏高敏感和精神心理因素。国内有研究认为老年人精神心理因素是难治性GERD的重要影响因素。

抗抑郁药可能对GERD患者食管内脏高敏感相关症状有益。难治性GERD患者建议完善上消化道内镜检查、食管阻抗-pH监测、食管测压检查,分析PPI治疗效果不佳的原因。对于无条件进行食管阻抗-pH监测的患者,可经验性更换PPI种类,或者换用P-CAB。对于食管阻抗-pH监测显示持续酸性反流的患者,建议加用睡前H2受体拮抗剂。对于采用PPI治疗仍持续有GERD症状且存在胃排空延迟的患者,建议采用促动力药治疗。药物治疗失败的难治性GERD,经全面细致的检查除外其他病因,确实存在与症状相关的反流证据,可行抗反流内镜和手术治疗。

5 老年人GERD并发症的处理

巴雷特食管是GERD的重要并发症,老年人巴雷特食管的发生率更高,诊断需要依赖内镜和病理检查。无异型增生的巴雷特食管患者发展到食管腺癌的风险是每年0.2%～0.5%,在低级别异型增生的患者中风险上升至每年0.7%～1%,在高级别异型增生患者中风险上升至每年7%～8%。对于不伴有异型增生的巴雷特食管,美国、英国和亚太共识推荐的随访间隔时间均为3～5年。内镜和病理组织活检是目前唯一确认证据相对充足的随访方法。但需要注意的是,在老年人的内镜筛查和随访中最重要的一点是衡量预期寿命和有创内镜检查和治疗的获益及风险。伴有低级别异型增生的巴雷特食管患者,应予密切随访,或进行内镜下切除或消融治疗;合并高级别异型增生的巴雷特食管患者,可考虑内镜下切除治疗或外科手术治疗[13]。老年人在制定内镜下治疗策略时需衡量风险与获益,需要考虑患者的合并症、预后、治疗意愿及依从性等因素,并且由于老年人合并用药较多,更多的人需要考虑术前停用抗凝抗聚药物所带来的风险,从而制定综合治疗策略。食管狭窄是重度反流性食管炎的并发症,在老年人中发生率更高。食管狭窄以食管下段最为常见。如果狭窄发生在不典型位置或者具有不典型特征,则需要活检以除外恶性可能。食管狭窄的主要治疗方法为气囊或探条扩张,但术后有一定的复发率[14]。