呼吸支持阶梯化管理在老年急危重症患者院前转运救治中的应用价值

王小容,倪瑜琳

成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院急诊科,四川成都 610051

院前转运救治常面对如呼吸循环衰竭、昏迷、休克、猝死等老年危急重症患者,加上院前转运救治存在客观条件差、抢救时间短等问题,降低急救效果[1-2]。老年危重患者具有起病急骤、发病迅速、死亡率高及预后差等特点,大部分患者存在不同程度低氧血症、气道阻塞、呼吸困难及无自主呼吸等症状,加上老年患者的身体机能低下,免疫功能相对较差,合并多种慢性基础性疾病,极易引起严重呼吸衰竭或呼吸心跳骤停,威胁老年危重患者的生命安全[3-4]。传统呼吸支持治疗主要注重对患者开放气道和确保呼吸道畅通,医生仅凭借以往临床经验和患者病情特点及呼吸困难程度选择合适的呼吸支持方式,从而改善患者气道阻塞、呼吸功能障碍和缺氧等问题[5]。但此方案存在盲目性特点,加上老年危重患者的疾病复杂,抢救过程中呼吸支持方式繁多、复杂,极易出现错误的呼吸支持方式或治疗效果不佳,从而降低患者的抢救效果,造成大量医疗资源浪费。近年来,随着呼吸支持技术的不断进步和日益成熟,急危重症患者可选择多种呼吸支持方式,不仅能提高呼吸支持效果,还可降低盲目选择呼吸支持所带来的风险。呼吸支持阶梯化管理是基于充分证据条件对危重症患者进行全面化、系统化的呼吸支持阶梯化治疗,依照患者实际疾病、呼吸障碍程度及疾病变化,选择联合、跨阶梯的呼吸支持阶段化管理,能有效提高复苏成功率,改善患者预后,提高呼吸支持安全性[6]。然而,呼吸支持阶梯化管理应用于院前老年危重转运救治患者的效果如何,尚待研究。因此,故本研究探讨呼吸支持阶梯化管理应用于院前老年危重转运救治患者的价值,旨在为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2020年8月—2022年8月在成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院急诊科收治院前转运救治的老年危重患者,选择分层多级抽样法进行随机抽样,利用分层定比法,样本比例为n/N=0.1,共8层,每层样本数为10例,根据均数抽样公式计算(N=[Uασ/δ]2公式,Uα为检验水准α对应的U值,δ为容许误差,σ为总体标准差),依照预实验得出标准σ=1.03,取α=0.05,δ=0.1,样本量取77例,考虑10%～15%失访率,预估纳入样本量在86例。86例受试患者均符合以上入组标准,采取随机数字表的分配方式,按照1∶1分组比例,随机分为对照组和观察组,每组43例。2组受试病例一般资料差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2纳入和排除标准纳入标准: (1)明确原发疾病史并伴有不同程度的呼吸衰竭,符合急诊呼吸支持、呼吸辅助治疗指征者; (2)入院前均接受院前转运救治处理的危重患者; (3)年龄在65岁及以上者; (4)入院时间在24 h及以上者; (5)临床病历资料完整,各项化验指标资料齐全者; (6)入院时各项生命体体征趋于平稳状态者; (7)签订知情同意书。符合上述所有标准的病例纳入本项研究。排除标准: (1)脑死亡者; (2)非危重患者; (3)伴有精神系统疾病或认知功能障碍者; (4)转运救治过程中家属要求放弃治疗者; (5)伴有帕金森疾病、阿尔海默综合征者; (6)失血性休克者。具备以上任意1项者即排除。本研究经本院伦理委员会批准(批号为YJ-2023-005)。

1.3方法对照组接受常规呼吸支持治疗。即由接诊医生对老年危重患者进行评估,依据患者的临床指征、呼吸困难程度、临床经验选择合适、合理的呼吸支持方式,给予完全通气支持、面罩吸氧、气管插管、无创机械通气等呼吸支持治疗。

观察组则采取联合、跨阶梯的呼吸支持阶梯化管理治疗。即依据老年危重患者的实际疾病、呼吸障碍程度及疾病变化,呼吸支持选择类别: 2种呼吸支持方式:有创、无创; 4种呼吸支持阶梯化管理:第一呼吸阶梯徒手辅助、第二呼吸阶梯氧疗支持、第三呼吸阶梯创伤气道、第四呼吸阶梯机械通气。11种呼吸辅助方式:第一呼吸阶梯徒手辅助(①复苏体位; ②开放气道,保持呼吸道通畅; ③胸背按压)。第二呼吸阶梯氧疗支持(①鼻导管、鼻塞吸氧; ②面罩吸氧)。第三呼吸阶梯创伤气道(①环甲膜穿刺; ②气道插管导入气管导管; ③气管切开)。第四呼吸阶梯机械通气(①简易呼吸器; ②简易呼吸机; ③常规呼吸机)。

呼吸支持阶梯化管理具体实施内容:第一呼吸支持阶梯徒手辅助:复苏体位:将患者调整为复苏体位,仰卧位,确保头、颈部及躯干保持在同一轴面上,双手放松并放置在躯干两侧,便于进行心肺复苏(CPR),若患者存在心血管疾病或呼吸系统疾病则采取半卧位,之后再调整为仰卧位;开放气道:戴手套将患者口中呕吐物、异物及分泌物进行清除,去掉假牙和松动的义齿,避免阻塞气道,利于患者自主呼吸和心肺复苏;胸背按压:在CPR 最开始8 min内,心前区进行按压和自主气喘所产生的潮气量能有效维持血氧处于较高水平,确保静脉血氧在60%以上, 5 min内能返回医院的危重患者可单独采取,但较远距离者则需迅速改用其他气体支持方式。第二呼吸支持阶梯氧疗支持:鼻导管、鼻塞吸氧:用于任何危重抢救场景中;面罩给氧:针对抢救路程时长在10 min内出现呼吸心搏骤停或严重呼吸衰竭的患者,以确保持续正压给氧保障一定潮气量,促使患者能得到充足吸氧。第三呼吸支持阶梯创伤气道:经口气管插管通气:属于最为安全、可靠的呼吸支持方式,用于急救路程时长超过10 min的患者;气管切开:若患者呼吸道损伤采取气管插管会加重呼吸道损伤,或患者抢救或长途转运路程时长在15～30 min内,要求有资质医生在无菌条件下进行气管切开;环甲膜穿刺:针对急性喉阻塞出现严重呼吸困难的患者,则在1 min内进行环甲膜穿刺处理。第四呼吸支持阶梯机械通气:呼吸机给氧:针对无法自主呼吸或呼吸微弱患者,或动脉血氧饱和度低于80%患者,使用简易呼吸器或简易呼吸机连接面罩、气管插管、气管切开导管的呼吸支持,以改善患者的通气/换气功能,避免呼吸衰竭发生。第一、二呼吸支持阶梯为无创呼吸支持方法,进行上呼吸道呼吸支持,可由护士主动单独实施;第三、四呼吸支持阶梯为有创呼吸支持方法,进行下呼吸道呼吸支持,则由有资质医生和护士辅助实施。

1.4观察指标与方法

1.4.1 呼吸支持方式 复苏体位、开放气道与胸背按压、导管吸氧或面罩吸氧、气管插管、环甲膜穿刺、气管切开、简易呼吸器、简易呼吸机或常规呼吸机。

1.4.2 复苏情况 评估复苏成功率、平均复苏时间及呼吸平稳时间。

1.4.3 危重病病情评价 应用急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)量表[7]进行评价,内容分别为急性生理评价、年龄评价、慢性健康评分,总分为71分,得分越高,提示受试患者的病情越危重、预后越差。

1.4.4 心肺功能指标 应用多功能监测仪进行生命体征监测,记录治疗前后的心率(HR)、舒张压(DBP)、收缩压(SBP);选用美国i-STAT型血气分析仪测定受试病例的动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)水平。

1.4.5 气道并发症 观察受试病例的气道并发症发生情况。气道感染判定:可见鼻腔、喉咙、喉头、气管及肺部等呼吸道感染,出现咳嗽、咳痰、咽痛、鼻塞、鼻流涕、打喷嚏、气促、胸闷等症状,出现发热,温度在38 ℃及以上,痰液培养分离到病原菌。呼吸机相关性肺炎(VAP)感染判定:(1)经机械通气治疗48 h发病; (2)较机械通气治疗前的胸片相比,患者出现肺内浸润阴影或新的炎性病变; (3)肺部实变体征和(或)可听见肺湿罗音,并兼备以下条件:血细胞在12.0×109/L或不足4.0×109/L;出现发热、呼吸道大量脓性分泌物;起病后经穿刺抽液分离到病原菌。

2 结果

2.12组患者呼吸支持方式比较观察组复苏体位选择率显著高于对照组(P<0.05),气管切开选择率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者呼吸支持方式对比[例(%)]

2.22组患者复苏情况和APACHEⅡ评分对比观察组患者复苏成功率显著高于对照组(P<0.05),平均复苏时间及呼吸平稳时间显著少于对照组(P<0.05), APACHE Ⅱ评分显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者复苏情况和APACHE Ⅱ评分对比

2.32组患者治疗前后心肺功能指标值比较治疗前, 2组患者HR、 MAP、 PaCO2、 PaO2值差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后, 2组患者HR、 MAP、 PaCO2值较治疗前有显著性降低(P<0.05),观察组HR、 MAP、 PaCO2值均显著低于对照组(P<0.05); 2组患者PaO2值较治疗前有显著性升高(P<0.05),观察组PaO2值显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后的心肺功能指标值比较

2.42组患者气道并发症比较观察组患者VAP发生率和气道并发症总发生率均显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者气道并发症情况对比[例(%)]

3 讨论

院前转运救治的目的是在于对老年危重患者实施有效急救措施,最大程度减轻其痛苦,改善患者的预后结局,并为后期院内抢救和治疗打好基础[8]。加强对院前老年危重患者转运救治时的呼吸支持阶梯化管理,及早对其予以合适的氧气支持,在最短时间内帮助患者恢复呼吸功能,能拯救患者的生命安全和改善预后[9-10]。因此,院前老年危重患者在转运急救过程中选择有效的呼吸支持方式,临床显得十分重要。

抢救猝死患者的“白金5分钟”和严重创伤患者的“黄金30分钟”,都对医护人员在院前转运救治的技术和时限提出严格要求。传统常规的呼吸支持方式的选择仅凭借患者的血气指标、医生的临床经验以及病情程度,虽能缓解患者的低氧血症,对呼吸衰竭的进展起到一定遏制作用,但此方案选择较为单一,且缺乏较为标准、规范化的选择流程与管理,因此,患者的医源性损伤事件发生较多,预后恢复偏差[11]。呼吸支持阶梯化管理在选择呼吸支持方式时注重由简到繁、从徒手到机械、从无创呼吸到有创呼吸的渐进过程,基于全面的呼吸支持管理体系,分为有创、无创2种呼吸支持类别, 4种呼吸支持管理阶梯,以及11种呼吸辅助方式,在对老年危重患者实施转运救治过程中不仅注重呼吸支持方式选择的层层递进,又能保证患者在实际转运救治过程中选择呼吸支持方案的灵活变通性和有效性,从而广泛适用于各类危急重症患者的呼吸支持治疗中[12]。本研究结果显示,采取呼吸支持阶梯化管理后能帮助院前老年危重患者转运救治时合理选择合适的呼吸支持方式,患者接受气管切开选择率明显低于对照组,且能明显提高观察组的复苏成功率,缩短老年危重患者的复苏时间和呼吸平稳时间,降低APACHE Ⅱ评分,改善患者的心肺功能。究其原因可能在于,呼吸支持阶梯化管基于急诊“白金10分钟”[13],结合大量急危重症合并呼吸衰竭病例抢救经验,分为4种呼吸支持管理阶梯,依据患者的病情、病因特点以及不同抢救条件选择合理的呼吸支持管理阶梯和呼吸辅助方式,循序渐进的选择合理呼吸支持方式,并为下一呼吸阶梯治疗奠定基础,不仅能提高复苏成功率,提高无创呼吸选择率,还可降低医源性损伤,减少气管切开等有创呼吸支持方式的选择,最大程度减轻对患者机体的刺激和伤害,从而及早帮助患者恢复呼吸功能,调整其血氧分压,提升呼吸支持治疗效果和治疗安全性,改善患者的预后结局,降低治疗成本[14]。因此,本研究结果显示,呼吸支持阶梯化管理能减少VAP和气道并发症发生,究其原因可能在于,呼吸支持阶梯化管理[15]让院前老年急危重症患者的呼吸支持的选择具备系统性、阶梯化、程序化、科学化以及合理化,在确保患者成功复苏 的同时,最大程度地减少有创呼吸支持方式,进而能在一定程度上减少病原菌对呼吸道的侵袭,同时减少医源性损伤刺激与伤害,以减轻患者呼吸支持过程中的应激反应,提高治疗安全性,确保患者机体抵御病原菌能力不被降低,因此能进一步减少VAP以及其他并发症的发生,说明呼吸支持阶梯化管理的安全性良好。吴玉丹等[16]报道,50例感染性休克合并急性肺损伤患者依据呼吸衰竭以及气血情况,并遵循由简单到复杂的原则,对本组患者实施呼吸支持阶梯化管理,能明显降低医源性创伤及并发症发生率,可支持本文论点。Wu 等[17]学者也指出,呼吸支持阶梯化管理能有效提高脓毒性休克合并ALI患者的复苏效果,促进其心肺功能、血气指标和治疗效果的提高,并能有效减少医源性创伤和并发症,与本研究论点相仿。

综上所述,呼吸支持阶梯化管理应用于院前老年急危重症转运救治中,可降低气管切开选择率,改善患者预后结局,具有一定应用价值。本研究尚存不足之处,如样本量不足,未对患者进行远期随访观察,未开展多中心试验以降低数据结果的偏倚性,因此,后续仍需开展试验做进一步研究,以扩大样本量,进行多中心研究,并对受试对象进行长时间随访观察,以获得更高质量的论著报道,为临床急诊的呼吸支持管理与选择提供参考。