注射用重组人脑利钠肽联合尼可地尔治疗老年缺血性心肌病心力衰竭的临床疗效分析

毕小容,邓君,裴海峰,李德

中国人民解放军西部战区总医院心血管内科,四川成都 610083

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy, ICM)是由于多种因素导致冠状动脉粥样硬化,患者心肌长时间供血不足,致使心肌弥漫性纤维化的心血管疾病,属于冠心病的特殊类型[1]。老年人由于缺乏运动,加上身体机能衰退,是ICM的主要发病人群,患者会出现心绞痛、呼吸困难、乏力等症状,严重威胁国民健康[2]。有研究指出,大部分ICM患者均会伴随一定程度的心力衰竭,若是不采用有效治疗方案控制病情,会导致心脏功能进一步恶化,甚至导致患者死亡[3]。临床治疗ICM心力衰竭,一般采用强心、利尿、舒张血管等综合治疗方式,但是疗效并不理想。注射用重组人脑利钠肽(recombinant human brain natriuretic peptide, rh-BNP)具有利尿、抑制交感神经系统、扩张血管等多种生理作用,属于人工合成的内源性激素[4];尼可地尔能够扩张血管,缓解心绞痛,在治疗冠心病中广泛应用[5];关于以上2种药物联合应用于ICM心力衰竭的疗效尚未明确,尤其是对心室重构的影响。因此,本研究将探讨rh-BNP联合尼可地尔治疗老年ICM心力衰竭的疗效,旨在为治疗该病症提供方法。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2019年12月—2022年12月中国人民解放军西部战区总医院心血管内科收治的181例老年ICM心力衰竭患者的病例资料作为研究对象,采用数字表法随机分为对照组(46例)、 rh-BNP组(45例)、尼可地尔组(45例)、干预组(45例)。纳入标准: (1)符合ICM心力衰竭的诊断标准[6]; (2)年龄≥60岁; (3)患者对本研究目的知情,并签署知情同意书。符合上述所有标准的病例纳入本项研究。排除标准: (1)严重低血压者; (2)心源性休克等严重心脏疾病者; (3)血液、免疫、内分泌系统疾病者; (4)恶性肿瘤者; (5)急性感染性疾病者; (6)精神类疾病者; (7)脑血管病变者; (8)肝肾功能障碍者; (9)既往冠心病史者。具有以上任意1项标准者即排除。4组患者的基础资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经本院伦理委员会批准(批号为2021EC5-116)。

表1 4组一般资料比较 (1 mmHg=0.133 kPa)

1.2治疗方法对照组患者入院后采用常规方案治疗,包括吸氧、利尿、β受体阻滞剂、抗血小板聚集等。rh-BNP组在常规治疗的基础上予以rh-BNP治疗, rh-BNP(成都诺迪康生物制药有限公司,国药准字S20050033)先以剂量1.5 μg·kg-1·min-1,静脉注射5 min,后以0.007 5～0.001 0 μg·kg-1·min-1持续泵注72 h。尼可地尔组在常规治疗的基础上予以尼可地尔片(龙晖药业有限公司,国药准字H23022686)口服,10 mg/次, 3次/d。干预组采用rh-BNP联合尼可地尔治疗,方法同上。4组均治疗2周。

1.3观察指标与方法(1)于治疗后评估患者的临床疗效[8]:显效,心绞痛、呼吸困难、乏力等临床症状明显消退或不再出现,心功能分级改善≥2级;有效,临床症状部分消退,心功能分级改善≥1级;无效,临床症状没有改善。治疗总有效率=(总例数—无效例数)/总例数×100%。(2)于治疗前后使用超声心电图测定左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness, LVPWT)、左心室后壁收缩末期厚度(left ventricular posterior wall end-systolic thickness, PWS)、左心室后壁舒张末期厚度(left ventricular posterior wall end-diastolic Thickness, PWD)。(3)于治疗前后采集患者的空腹静脉血,分离血清,可溶性ST2受体(solubleST2, sST2)和内皮素-1(endothelin-1, ET-1)使用酶联免疫吸附法[9]测定; N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)使用电化学发光法[10]测定;醛固酮(aldosterone, ALD)和血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ, AngⅡ)水平使用放射免疫法[11]测定。(4)治疗不良反应:于治疗期间记录患者头晕、胃肠道不适、心律不齐、低血压、失眠、湿疹等不良症状。不良反应率=不良反应例数/总例数×100%。

2 结果

2.14组患者临床疗效比较治疗后,干预组总有效率高于rh-BNP组、尼可地尔组及对照组(P<0.05)。见表2。

表2 4组临床疗效比较[例(%)]

2.2治疗前后4组患者LVPWT、PWS及PWD水平比较治疗前, 4组患者LVPWT、 PWS及PWD水平差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后, 4组患者LVPWT、 PWS及PWD水平均低于同组治疗前(P<0.05),且干预组低于其他3组(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后LVPWT、 PWS及PWD水平比较

2.3治疗前后4组患者sST2和NT-proBNP水平比较治疗前, 4组患者sST2和NT-proBNP水平差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后, 4组患者的sST2和NT-proBNP水平均低于同组治疗前(P<0.05),且干预组低于其他3组(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后sST2和NT-proBNP水平比较

2.4治疗前后4组患者ET-1、ALD及AngⅡ水平比较治疗前, 4组患者ET-1、 ALD及AngⅡ水平差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后, 4组患者的ET-1、 ALD及AngⅡ水平均低于同组治疗前(P<0.05),且干预组低于其他3组(P<0.05)。见表5。

表5 治疗前后ET-1、 ALD及AngⅡ水平比较

表6 4组患者治疗不良反应比较[例(%)]

2.54组患者治疗不良反应比较治疗期间,对照组患者出现头晕2例,胃肠道不适4例,心律不齐3例,低血压2例,失眠1例; rh-BNP组患者出现头晕3例,胃肠道不适3例,心律不齐1例,失眠1例;尼可地尔组患者出现头晕2例,胃肠道不适3例,心律不齐1例,低血压3例;干预组患者出现胃肠道不适3例,心律不齐2例,低血压4例,湿疹1例,所有患者经及时处理后症状消失; 4组患者不良反应发生率比较,差异均无统计学意义(χ2=1.130,P=0.288)。

3 讨论

伴随社会日趋老龄化,多种疾病长期共存于老年人成为常态,除了基础疾病,还容易引发ICM心力衰竭,该病以心脏扩大和心力衰竭为主要特征,患者心肌细胞结构和功能严重破坏,超声可见左室内血液潴留,心室腔扩大,治疗难度较大,且病情容易反复发作,病死率较高[12-13]。临床主要采用药物治疗ICM心力衰竭,通过抑制心室重构,促进心肌血液循环,修复受损的心肌细胞,来提高心肌功能[14]。常规治疗方案可以减轻临床症状,但无法达到满意疗效,需要进一步改进治疗方案。

现代药理研究指出, B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide, BNP)可以加速钠代谢,缓解心脏负荷,促进血管平滑肌舒张,改善血流动力学[15]。ICM心力衰竭患者由于交感神经系统异常激活,致使内源性BNP的功能降低,无法阻止神经内分泌激素分泌,而神经内分泌激素会持续损伤心肌细胞,因此,补充外源性BNP是治疗ICM心力衰竭的重要手段[16]。rh-BNP通过重组DNA技术合成得到,其氨基酸序列、结构与内源性BNP相同,可以发挥相同的作用[17]。朱仕现等[18]研究表明,尼可地尔对ICM心力衰竭老年患者具有较好的疗效,作为类硝酸酯药物,可以明显改善心功能。sST2为心肌细胞受损后生成的蛋白质,会作用于IL-13/ST2L信号通路,引起免疫功能下降,促进炎症因子表达,加重心肌损伤[19]。NT-proBNP由脑钠肽前体分解产生,是预测心肌结构功能变化的重要标志物[20]。本研究发现,治疗后,干预组总有效率高于rh-BNP组、尼可地尔组及对照组,且LVPWT、 PWS及PWD水平低于其他3组,说明rh-BNP联合尼可地尔治疗临床疗效佳,可以明显抑制心室重构,减轻心肌损伤。分析其原因:一方面, rh-BNP的作用机制: (1)可以舒张冠状动脉,抑制心肌纤维化,缓解心室舒张末期压力,抵抗心室重构; (2)可以提高肾小球动脉收缩功能,增强肾小管滤过率,增加钠的排泄,减轻心脏负荷; (3)能够降低交感神经兴奋性,抑制相关神经内分泌激素的分泌,改善心功能; (4)可以保护血管内皮细胞,阻止血小板粘附和脂质沉着,改善冠脉血液微循环;另一方面,尼可地尔的作用机制: (1)可以扩张动静脉,改善静脉回流,减少心脏前后负荷,降低外周阻力,提高冠脉狭窄部位血流量; (2)促进钾离子内流,同时降低钙离子内流,减少心肌细胞坏死,增强心肌功能;两药联合,可以发挥协调增效作用,抑制心室重构和心室肥厚,改善血流动力学,增强心功能。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)激活后,会促进ET-1等神经内分泌激素的释放,增加心脏负荷,加重心肌损伤,是ICM心力衰竭发病的重要原因之一。本研究中,治疗后,干预组ET-1、 ALD及AngⅡ水平低于rh-BNP组、尼可地尔组及对照组,提示rh-BNP联合尼可地尔治疗抑制内分泌激素作用更明显。这主要是由于rh-BNP可以作用于RAAS系统,调节神经系统平衡,降低神经内分泌激素水平。治疗期间, 4组均未见严重不良反应,提示rh-BNP联合尼可地尔治疗安全性好。rh-BNP采用低剂量输注,不会增加患者心肌耗氧量和心率,且与常规利尿剂比较,对电解质代谢无影响,因此,安全性可靠。

综上所述,对于老年ICM心力衰竭患者,采用rh-BNP与尼可地尔联合治疗方案,临床疗效突出,在抵抗心室重构,降低心肌损伤和内分泌激素方面均有良好效果,且无严重不良反应,具有一定临床价值。本研究不足之处在于样本量偏少,研究时间较短,后续会扩大样本量,增加随访时间进一步验证药物的疗效。