中西医结合治疗180例老年人慢性便秘的临床研究

许海柱,姚健凤,李亚明,夏俊,郑松柏

1. 复旦大学附属华东医院中医内科,上海 200040; 2. 复旦大学附属华东医院老年医学科,上海 200040

慢性便秘是严重影响老年患者的身心健康的常见病和多发病。在我国,老年人慢性便秘发生率达8%～13%[1],且增龄性增高[2]。便秘的发病机制至今仍不明确,临床上西药治疗虽起效快但易产生药物依赖性,长期西药治疗也导致患者经济负担加重[3]。中医药通过辨证论治口服汤药、外治以及针灸推拿等方法对老年便秘也有较好疗效,但是临床中也存在近期疗效不佳、辨治难度高、易致大肠黑变病等问题[4]。鉴于此,本课题组通过中西医相结合的方法,将中医“简、便、廉、验”的特点与西药近期疗效佳的优势有机结合,达到有效控制甚至治愈老年人慢性便秘的目的,为老年便秘的临床治疗提供特色的诊疗方案,为老年便秘中西医结合临床研究提供专业的参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料2019年3月—2021年3月收治于复旦大学附属华东医院老年病科、中医内科门诊患者180例,采用随机数字表法分为中西药结合组60例、汤药组60例和西药组60例,其中男性75例,女性105例。患者年龄65～97岁,平均年龄(72.25±7.20)岁。病程3～15年,平均(9.04±3.84)年。

所有受试者均知情同意,课题经复旦大学附属华东医院伦理学委员会批准(2019K076)。

研究过程中无脱落失访患者,最终180例患者均入组比较。各组患者在性别、年龄等资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2西医诊断标准参照《功能性胃肠疾病(FGIDS-RomeⅢ国际标准》(2006年)[5]及《中国慢性便秘诊治指南》(2019年)[6]有关慢性便秘的诊断标准。

1.3纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 (1)符合中西医慢性便秘诊断标准者; (2)65岁及以上患者; (3)给予统一科学的生活方式及饮食结构调整(口头和书面)建议后1周仍然便秘者; (4)自愿接受药物治疗的患者; (5)已经签署知情同意书,并保证完成疗程的患者。

1.3.2 排除标准 (1)年龄65岁以下患者; (2)器质性疾病引起的便秘者,如肠道肿瘤、肠道桔核、脑血管疾病、帕金森病等; (3)药物性引起的便秘者,如阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物、抗组胺药、抗震颤麻痹药等; (4)过敏体质及对多种药物过敏者。

1.4分组及治疗方法

1.4.1 分组 根据随机数字表法进行随机分组,分为西药组、汤药组,中西药结合组,共3组。

1.4.2 治疗方案 (1)基础治疗 根据有关指南或共识,给予生活方式指导,包括:膳食、饮水、运动、排便习惯等。

(2)分组治疗

西药组:给予乳果糖(共识IA级推荐,老年人常用,较安全)口服,3次/d,每次15mL,服药2周为1个疗程,共给药2个疗程。

汤药组:所有患者予以中药汤剂口服治疗,药物均为华东医院中药房中药饮片。中药以华东医院老年便秘协定方为基本处方,并随症加减变化。此协定方根据老年便秘的中医诊疗指南结合华东医院中医科多位老专家的临床经验共同制定而成,在临床中取得了较好的疗效。老年便秘协定方主要为太子参、白术、当归、瓜蒌仁、枳实、杏仁、火麻仁、生山楂、牛膝等药物组成。全方共奏益气健脾、润肠通便之功效。另外,气虚明显者,加黄芪、党参、白茯苓等;阳虚明显者,加肉苁蓉、附子、干姜等;阴虚明显者,加生地黄、玄参、麦冬等;伴有失眠焦虑者,加酸枣仁、淮小麦、香附、佛手等。中药每日1剂,分两次温服,2周为1个疗程,共给药2个疗程。

中西药结合组:予以中药汤剂联合乳果糖口服联合治疗,2周为1个疗程,共给药2个疗程。

1.5观察指标

1.5.1 采用Bristol粪便分型标准表 Ⅰ型:坚果状硬球; Ⅱ型:硬结状腊肠样; Ⅲ型:腊肠样,表面有裂缝; Ⅳ型:表面光滑,柔软腊肠样; Ⅴ型:软团状; Ⅵ型:糊状便; Ⅶ型:水样便。Ⅳ—Ⅶ型:计0分;Ⅲ型:计1分;Ⅱ型:计2分;Ⅰ型:计3分。

1.5.2 中医证候积分评分标准 参考老年人功能性便秘中西医结合诊疗专家共识(2019)进行制定[7],分为临床痊愈、显效、有效、无效4个等级。便秘治疗总有效率为:(临床痊愈+显效+有效)/总患者数的百分比。

1.5.3 生活质量评分标准 采用便秘患者生活质量量表 (PAC-QOL),总分在28～140分,分值越高,生存质量越低。

1.5.4 每周排便次数 记录患者治疗前后每周排便次数。

1.6安全性评价各组患者入组时及研究结束时均检查1次血、尿、粪常规以及肝肾功能。研究过程中记录患者出现的严重不良反应,并及时处理。

2 结果

2.1便秘患者治疗前后疗效差异

2.1.1 Bristol评分 治疗4周后3组患者Bristol评分均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。停药2周后患者Bristol评分较治疗4周后均有升高,但中西药结合组较其他两组评分升高较少,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.1.2 每周排便次数 3组患者治疗4周后每周排便次数多于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。停药2周后患者每周排便次数较治疗4周后较少,但是中西药结合组每周排便次数仍多于其他两组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.1.3 生活质量改善 3组患者治疗4周后以及停药2周后在生活质量改善方面均优于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。其中治疗4周后中西药结合组患者生活质量改善也优于其他两组(P<0.05)。停药2周后患者生活质量评分有所升高,但中西药结合组较其他两组生活质量评分升高较少,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 便秘患者治疗前后疗效差异

2.23组患者治疗前后中医证候积分变化3组患者治疗前中医证候积分无统计学差异(P>0.05),治疗4周后以及停药2周后,中西药结合组与汤药组中医证候积分少于治疗前(P<0.05),西药组差异不明显(P>0.05)。其中中西药结合组治疗4周后以及停药2周后较其他两组积分减少更明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 3组患者治疗前后中医证候积分变化

2.33组患者治疗4周后以及停药2周后中医疗效评价治疗4周后中西药结合组总有效率为98.3%,汤药组总有效率为75.0%,西药组总有效率为38.3%。停药2周后中西药结合组总有效率为86.7%,汤药组总有效率为50.0%,西药组总有效率为23.3%。经比较,中西药结合组患者总有效率均优于其他两组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 3组患者治疗4周后以及停药2周后中医疗效评价

2.4安全性评价在研究过程中3组患者均未出现严重不良反应,仅有小部分患者出现腹部痉挛、腹泻、呕心呕吐等轻微的不良反应, 3组不良反应发生率分别为8.3%、 6.7%和8.3%, 3组差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 3组患者不良反应比较[例(%)]

3 讨论

慢性便秘是造成老年人生活质量下降的主要原因。长期便秘容易产生结肠炎、肠梗阻、尿频、尿潴留等疾病,同时也容易诱发老年人急性心脑血管疾病的发作,及时有效地治疗老年人便秘具有重要的临床意义[8]。目前老年人便秘发病率不断增加,各种治疗方案都不能从根本上治愈,临床上需要各种治疗手段的配合才能取得理想的效果[9]。中西医结合治疗发挥中医个体化治疗与西药近期疗效确切等优点,可提高老年便秘患者的远期疗效和生活质量,已成为治疗老年便秘的主要模式[10]。

目前老年慢性便秘西医治疗药物虽起效快,但易产生耐药性,有些药物容易产生水泻,不能起到软化粪便促进肠道动力等作用,临床上患者很难持久获益[11]。在这些药物中乳果糖相对安全可靠[12], 它具有渗透性强,且不易被胃肠道吸收的优势,在治疗老年慢性便秘的有效性也得到了肯定[13-14]。在本组研究中,西医组患者通过乳果糖治疗4周后,每周排便次数增多,大便性状改善,生活质量提高。但是患者停药2周以后容易出现复发。究其原因,可能是因为引起便秘的原因有多种,西医对症治疗只是暂时缓解了症状,却未从根本上治愈的缘故,因此容易复发。

中医学认为便秘是老年人大肠传导功能失调的症状之一。老年人气虚不足或年老阳气衰微,大肠无力传送;或阴血不足,大肠失于濡润,加之老年人缺乏运动,易致大肠气机不畅,通降失常,传导功能失常。中医药在治疗老年便秘方面具有完善的理论基础和丰富的临床经验,一些治疗老年便秘的经典方剂,如济川煎、补中益气汤、增液汤等在临床运用中都具有显著的疗效[15]。本组研究中发现,汤药组患者经治疗后便秘较前明显好转,但在停药两周以后,患者便秘情况也逐渐复发,但几项参数稍好于西药组。可以看出,单纯中药治疗老年慢性便秘虽然能够进一步增强疗效,并有延长复发时间的作用,但是由于中药药物起效浓度低,持续时间短,加上老年患者病情复杂,短期的中药治疗并不能很好地改善患者的肠道功能,难以形成老年患者自主定时排便的习惯,停药以后容易出现缓慢复发情况。

中西药结合组则在治疗以后的粪便性状、每周排便次数、生活质量方面都优于汤药组和西药组,并且停药以后药效持续时间更久,复发时间明显延长,差异具有统计学意义。中西药结合组与汤药组在中医证候积分方面相比较也具有明显优势,患者的中医症状改善更佳。无论是治疗4周以后还是停药2周以后,中西药结合组患者的总有效率都优于其他两组。可以看出,中西医结合治疗老年慢性便秘持续稳定,提高了整体疗效,中西医结合发挥了中医和西医各自的优势共同起到了急则治标、缓则治本、标本兼顾的作用。由于老年人慢性便秘病程较长,病情复杂,所以临床治疗需要的时间比较长,如果图快而使用大剂量泻下之品,会进一步损伤老年人的肠道功能。

老年人慢性便秘是急需要关注的临床热点问题,本研究在比较了中西药在治疗老年人慢性便秘的临床疗效和安全性之后发现,中西医结合治疗老年人慢性便秘效果确切,能够明显改善便秘症状,并且疗效稳定,可以作为常规的诊疗方案在临床推广应用。

本课题研究至今尚存在样本量不足、中西医对比药物不全面、中医证型差异性、地区差异性等问题,后续研究中,还需要针对这些问题进行细致深入的研究,为老年人便秘中西医结合临床研究提供专业的参考指南。