老年急性胰腺炎的临床特征以及严重程度评分系统的对比优化

杨丽杰,李青上,张伟

1. 山东省立第三医院急诊内科,济南,山东 250031; 2. 复旦大学附属华东医院消化内科,上海 200040。

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多种病因导致胰酶在胰腺内异常激活引起胰腺组织自身消化,并出现胰腺水肿、出血甚至坏死,严重时可引起其他远隔脏器功能障碍的疾病[1]。近年来,老年AP的发病人数日趋增多,且具有病情复杂、症状不典型、死亡率高等特点,早期评估和预测病情病变并及时干预对改善老年AP患者预后具有重要意义。目前临床上存在多种AP的评分系统,旨在评估AP的严重程度,常用的包括:Ranson标准、 APACHEII评分、 BISAP评分和MCTSI评分等。然而,每种评分系统都有各自的优缺点及适用条件,不能完全满足临床需要[2-3]。本文通过收集复旦大学附属华东医院近10年内住院AP患者的临床资料,总结老年AP的临床特点,同时探讨目前临床常用的四种评分系统对老年AP的评价能力,并进行对比优化,以实现更科学、准确的临床决策。

1 资料及方法

1.1对象及分组选取2011.01.01—2021.12.31入住复旦大学附属华东医院、临床资料完整且符合AP亚特兰大诊断标准、明确诊断为AP的病例作为研究对象。

以60岁为界分为老年组: 60岁及以上和非老年组: 60岁以下。

(1) 纳入标准同时满足下列条件列为研究对象:①符合急性胰腺炎诊疗指南的诊断标准,明确诊断为AP; ②入院时发病24 h内; ③临床资料完整。

(2) 排除标准存在下列任何一项排除本研究: ①慢性胰腺炎; ②入院时发病时间>24 h; ③临床资料不完整。

1.2资料收集收集纳入本研究研究对象的年龄、性别、病因、局部及全身并发症情况、死亡病例数、 ICU住院病例数、抗生素使用情况、禁食时间及住院时间, Ranson标准、 APACHEII评分、 BISAP评分及MCTSI评分4种评分系统的得分情况等。

1.3统计学分析利用SPSS 27.0软件对数据进行统计学分析。

(2) 计数资料:用n(%)表示,组间比较用χ2检验。N≥40,T≥5, Pearson卡方检验;N≥40, 1≤T<5, 校正的卡方检验;N<40 orT<1, Fisher确切概率法。

(3) 评估模型预测效果时,利用SPSS27.0软件分别做四种评分系统得分情况与疾病严重程度、局部及全身并发症发生情况的ROC曲线,以及评分系统两两组合做二元logistic回归得到预测概率值,然后利用预测概率值绘制ROC曲线,并计算相应的AUC值,95%CI,约登指数以及截断值情况;P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料和临床特征

2.1.1 年龄、性别和病因 本研究共纳入患者437例,其中老年组患者224例,平均年龄(72.04±8.33)岁,非老年组患者213例,平均年龄(43.11±10.58)岁。其中老年组男性105例(46.88%,105/224),老年组有女性119例(53.13%,119/224),详见表1。

表1 老年组与非老年组AP患者临床特征的比较

老年组AP的主要病因为胆源性因素,占59.82%,其次是特发性,占27.68%。老年组胆源性AP的比例高于非老年组,而酒精性AP和高脂血症性AP在非老年组中占比更高(P<0.05)。

2.1.2 并发症 共有191例(43.71%)患者出现并发症。其中89例(20.37%)患者出现局部并发症, 159例(36.38%)患者出现全身并发症。老年组与非老年组人群并发症的发生情况无差异。急性胰周液体积聚(APFC)是最常见的局部并发症。胸腔积液最常见的全身并发症,其次是全身炎症反应综合征(SIRS)。

2.1.3 抗生素使用情况 纳入本研究的437例患者中有428例患者使用了抗生素治疗,抗生素的使用比例达到97.94%。老年组抗生素的使用比例达到98.66%,与非老年组(97.18%)无明显差异,但老年组抗生素的使用时间(11.27±5.19)d,比非老年组的抗生素使用时间(10.30±4.77)d要长(P<0.05)。

2.1.4 住院时间和ICU住院率 2组住院时间差异无统计学意义,老年组的住院时间为(13.60±7.63)d,非老年组的住院时间为(12.48±5.61)d。老年组与非老年组有14例(6.57%)患者入住ICU2组之间差异无统计学意义。

2.1.5 禁食时间 老年组的禁食时间为(6.44±4.85)d,非老年组的禁食时间为(6.42±3.95)d, 2组禁食时间无统计学意义(P=0.96)。

2.1.6 死亡率 老年组病例中有2例(0.89%)死亡,非老年患者无死亡病例, 2组之间死亡比例的差异无统计学意义(P=0.50)。

2.24种常用AP临床评分系统比较分析

2.2.1 老年组与非老年组AP患者4种评分得分情况的比较 4种临床常用评分系统中, Ranson标准(1.64±0.84)VS(0.75±0.82)、 APACHEII评分(7.10±2.43)VS(3.29±2.31)、 BISAP评分(1.42±0.64)VS(0.37±0.62)均显示老年组的平均得分高于非老年组(P<0.05)。对于MCTSI评分, 2组间差异无统计学意义(P=0.07)。见表2。

表2 老年组与非老年组AP患者4种评分系统得分情况的比较

2.2.2 4种评分系统预测老年AP患者严重程度的比较 对于老年患者(≥60岁)而言,预测SAP的四种评分系统的最佳截断值分别为Ranson标准1.5分, APACHEII评分8.5分, BISAP评分1.5分, MCTSI评分3.0分。在老年组中MCTSI评分(AUC=0.751,95%CI0.682～0.819)准确性最高(详见表3)。

表3 4种评分系统预测老年组AP严重程度的比较

2.2.3 4种评分系统预测老年AP并发症的比较 4种评分系统预测老年AP局部并发症和并发症(局部+全身)的截断值分别为: Ranson标准1.5/1.5分, APACHEII评分1.5/7.5分, BISAP评分0.5/1.5分, MCTSI评分3.0/3.0分,见图1(A、B)。

图1 14种评分系统评估AP患者并发症的ROC曲线

在评估老年AP局部、全身并发症和(局部+全身并发症)方面MCTSI评分的准确性高于其他3种评分系统(AUC分别为0.792、 0.763和0.793),灵敏度(74.2%、 64.2%和63.9%)及特异度(76.4%、 83.5%和79.5%)也较好,见图1(A-C)。

2.2.4 评分系统的组合优化 Ranson标准与MCTSI评分联合预测老年AP患者严重程度的AUC=0.776,灵敏度约为64.4%,特异度约为75.5%。APACHEII评分与MCTSI评分联合预测老年AP患者严重程度的AUC=0.797,灵敏度约为75.3%,特异度约为74.8%。BISAP评分与MCTSI评分联合预测老年AP患者严重程度的AUC=0.747,灵敏度约为56.2%,特异度约为82.1%,见表4。

表4 4种评分系统两两组合预测老年AP患者严重程度

3 讨论

通过对近10年胰腺炎患者临床特征的分析总结,老年AP较非老年AP具有不同的临床特征。从病因方面看,本课题组研究结果显示无论是老年组还是非老年组胆源性AP仍是最常见的类型。但是在老年组中,不明原因的AP占比较高,除了微小结石和微小病灶的诊疗本身难度外,药物性AP在老年人群中发生风险增加,由于药物询问不详细或部分患者用药史提供不全面,均会导致部分药物性AP患者的遗漏[4-5]。老年人肿瘤相关急性胰腺炎发病率较高,对于未找到其他明显病因的老年患者,应该排除胰腺肿瘤的可能[6]。AP抗生素应用一直是临床争议的焦点,本组研究结果显示抗生素使用比例高达90%,可能与老年人共病、老年综合征等因素有关。指南[3]明确不建议预防性使用抗生素,这提示我们需要更加严格地把握抗生素的使用指征[7]。AP肠内营养具体开放时间也一直备受争议,国内外共识认为尽早进行肠内营养是改善AP肠屏障功能的关键[8-9]。多项RCT研究显示长时间禁食可能会导致肠道细菌易位,而早期肠内营养可以改善AP患者的整体预后[10-11]。本组研究结果显示平均禁食时间约为6.4 d,老年组与非老年组差异并不明显,这提示年龄可能并非开放饮食的关键因素。

老年AP患者通常基础疾病较多,客观评估并早期干预AP仍是一个挑战。本研究对临床常用AP评分系统在老年患者的应用价值进行评价结果显示:老年组评分系统的截断值分别为Ranson标准1.5分, APACHEII评分8.5分, BISAP评分1.5分, MCTSI评分3.0分,低于常规人群中应用的截断值(分别为:3.0分、 8.0分、 3.0分、 4.0分)。由此可知,在相同的得分甚至低评分情况下,老年AP仍有有中重度的可能,加上老年人群共病较多,病情变化快等特点,因此早期识别老年SAP患者显得格外重要[12]。

目前,尚未找到一种简单可行的评分系统能够在短时间内准确、客观、有效地评估AP严重程度[13]。每种评分系统都有各自的优缺点及适用条件,如Ranson评分需入院时和入院后48h分别进行评估,且无法动态评估患者病情[14];APACHE Ⅱ评分标准的参数较为复杂,计算较繁琐,导致临床应用的可行性较差;BISAP方便统计,但评分中精神状态的评估缺乏客观性;MCTSI评分在胰腺形态学改变早期预测性差,需要动态监测,掌握好CT检查的合适时机。本组研究结果显示,在预测AP严重程度以及并发症方面, MCTSI评分在老年或非老年组的准确性都是最高的。有研究同样认为MCTSI评分是预测AP严重程度最准确的评分系统[15]。另外,本组研究中,为进一步提高预测的准确度,我们进行了评分系统的优化,即联合运用两种评分系统进行综合评价,结果显示, MCTSI评分联合APACHEII评分(AUC=0.797, 95%CI0.735～0.858)可以更准确地预测老年AP的严重程度。

本组课题研究存在一些局限性,首先作为单中心研究,病例来源不够广泛; 其次,研究时间跨度较大,诊疗方法的一致性较难保证。另外,部分患者因在基层医院就诊后再转入我院治疗,缺乏病程早期的检验、检查结果,故没有纳入本组的研究中,研究对象存在选择偏倚。

综上,老年与非老年AP住院患者临床特征上存在诸多差异,同时也有一定的共性,应准备把握老年患者的特殊性。4种评分系统各有适用条件, MCTSI评分的准确性很高,能够直观、客观的反应胰腺的严重程度及并发症情况。但AP患者,尤其是老年AP患者病情复杂,在临床工作中应联合多种评分系统对老年AP患者进行早期识别和病情评估。