基于倾向性评分匹配法探讨糖尿病视网膜病变术后继发出血的因素

杨 娜,张月玲,王丽英,温晓英,付 燕

(保定市第一中心医院 眼科,河北 保定 071000)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病常见的慢性并发症[1],可引起患者视物模糊,甚至致盲,临床常采用玻璃体切除术治疗,虽可明显改善视力,但部分患者术后存在继发出血现象[2],因此探讨DR术后继发出血的影响因素对改善患者预后具有重要意义。既往已有探讨DR玻璃体切除术后继发出血影响因素的研究报道[3],但由于年龄、合并症等混杂因素影响,存在均衡性不足的问题,导致研究结果易出现偏倚。倾向性评分匹配法可在设计和分析阶段有效平衡非随机对照研究中的混杂偏倚,使研究结果更接近随机对照研究结果,均衡组间差异[4-5]。因此,本研究利用倾向性评分匹配法探讨DR术后继发出血的影响因素,以期为临床防治和治疗继发出血提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析保定市第一中心医院眼科2019年1月～2022年1月收治的513例(519眼)DR患者的临床资料,其中男282例(286眼),女231例(233眼);年龄51～75(65.69±5.37)岁。纳入标准:①符合Ⅳ～Ⅵ期增殖型DR诊断标准[6];②首次行玻璃体切除术;③随访时间≥6个月;④临床资料完整。排除标准:①合并重大脏器功能障碍、恶性肿瘤、血液系统疾病者;②既往有视网膜疾病史;③有白内障手术等眼部手术史;④硅油填充后未取出者。

1.2 分组方法 术后出血判断标准[7]:入组者均顺利行玻璃体切除手术,术后玻璃体腔透明。患者术后第1周以及第1、3、6个月定期来院复诊,行B型超声、眼底检查时见玻璃体积血,且间接眼底镜下无法辨清视网膜血管。根据患者术后6个月内有无继发出血将其分为出血组(51例,53眼)和未出血组(462例,466眼)。

1.3 资料收集 收集DR患者临床资料,包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、合并症[高血压、冠心病、脑梗死、视网膜静脉阻塞(RVO)、虹膜新生血管(NVI)]、糖尿病类型、DR分期、糖尿病病程、手术时间、玻璃体腔填充物,术前视网膜灌注压、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、激光治疗次数、抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗,术中收缩压(SBP)、舒张压(DBP),人工晶体植入、视网膜光凝、术中剥除视网膜增殖膜等。将以上指标作为自变量,将DR患者术后继发出血作为因变量,采用倾向性评分匹配法比较两组患者的一般资料,分析匹配后患者术后继发出血的影响因素。

2 结果

2.1 两组患者匹配前后一般资料对比 倾向性评分匹配后,共完成47对匹配。匹配前出血组年龄以及高血压、脑梗死、合并RVO、合并NVI占比均高于未出血组(P<0.05);匹配后两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者匹配前后一般资料对比

2.2 匹配后影响DR患者术后继发出血的单因素分析 单因素分析结果显示,出血组DR分期Ⅵ期占比及糖尿病病程、术前视网膜灌注压、术中SBP、术前FBG、术前HbA1c、术前激光治疗次数>1次、术中剥除视网膜增殖膜占比均高于未出血组(P<0.05),出血组硅油玻璃体腔填充物、术前抗VEGF治疗占比均低于未出血组(P<0.05),见表2。

表2 匹配后DR患者术后继发出血的影响因素分析

2.3 匹配后影响DR患者术后继发出血的多因素分析 将表2中P<0.10的项目作为自变量,另将术后是否继发出血作为因变量(未出血=0,出血=1)进行多因素Logistic回归分析。结果显示,糖尿病病程长、术前视网膜灌注压、术前FBG、术前HbA1c升高、术中SBP、术中剥除视网膜增殖膜均是DR患者术后继发出血的危险因素(P<0.05),硅油玻璃体腔填充物、术前抗VEGF治疗是其保护因素(P<0.05),见表3。

表3 匹配后DR患者术后继发出血的多因素分析

3 讨论

DR是一种慢性进行性疾病,临床常采用玻璃体切除术治疗,但其术后易引发继发出血等并发症[8],因此需寻找DR患者术后继发出血的影响因素。既往研究仅采用简单的回顾性分析方式研究其危险因素,可能存在组间混杂因素不平衡的状况,影响研究结果。倾向性评分匹配法可将两组样本进行匹配,降低混杂效应,均衡组间差异,使匹配后选择的样本量更具有可比性[9]。本研究共完成47对匹配,匹配后两组患者一般资料比较差异无统计学意义,提示倾向性评分匹配法可避免两组患者因临床特征不均衡造成结果偏倚,得到可靠的分析结果。

单因素分析结果显示,匹配后出血组DR分期Ⅵ期、术前激光治疗次数>1次、术中剥除视网膜增殖膜占比及糖尿病病程、视网膜灌注压、SBP、FBG、HbA1c水平高于未出血组,硅油玻璃体腔填充物、术前使用抗VEGF药物治疗占比低于未出血组,经多因素回归分析显示,匹配后糖尿病病程长、术前视网膜灌注压、术中SBP、术前FBG、术前HbA1c升高、术中剥除视网膜增殖膜、硅油玻璃体填充物、术前抗VEGF治疗均是DR术后继发出血的影响因素。糖尿病病程已被临床证实为DR术后出血的危险因素[10],病程越长病情越严重,其他相关危险因素暴露时间就越长,因此提高术后继发出血发生率。视网膜灌注压升高可导致视网膜毛细血管内皮损伤,增加毛细血管脆性,上调破裂出血风险。万晶[11]研究发现PDR患者术后视网膜灌注压升高将增加1.190倍继发出血风险。SBP升高会造成患者血管内皮损伤,诱导血小板在受损处聚集,促进血栓的形成,造成血管阻塞,激发机体出现缺氧状态,从而导致新生血管渗漏、破裂,进一步促进继发出血。FBG和HbA1c可反映机体血糖水平,血糖波动可升高糖基化蛋白,减少细胞释放氧、增厚微血管基膜,加剧机体缺氧状态,从而引起红细胞聚集、变形、弹性下降,导致机体微血管障碍[12],加速玻璃体出血的发生。由于视网膜和增殖膜紧密粘连,行玻璃体切割术剥膜时纤维血管膜出血,严重影响手术视野,增加手术时间,是导致术后再出血的主要原因之一。Takayama等[13]发现在玻璃体切除术中采用硅油玻璃体腔填充术后继发出血发生率为3.1%,明显低于其他填充物的发生率。分析原因:硅油填充可把纤维渗出和出血局限于视网膜和硅油之间的间隙中,从而达到稳定血液作用,有效阻止再出血的发生。另一方面,硅油可持久填充玻璃体腔,避免由于吸收气体导致眼压降低诱发的视网膜血管破裂再出血[14]。术前抗VEGF治疗可有效作用于VEGF多个靶点,抑制纤维增生的进展和新生血管生成,进一步减轻炎性渗出[15],减少玻璃体出血的发生风险。

综上,经倾向性评分匹配后,糖尿病病程长、术前抗VEGF治疗、硅油玻璃体填充物、术中剥除视网膜增殖膜以及术前视网膜灌注压、术前FBG、术前HbA1c、术中SBP水平升高均是影响DR患者术后继发出血的影响因素。