SFCT对视网膜分支静脉阻塞并发黄斑水肿患者预后相关性的分析

尔若男，凌佼佼，陆璐，余锦强

（1.锦州医科大学湖北医药学院研究生培养基地，湖北 十堰 442000；2.湖北省十堰市人民医院 眼科，湖北 十堰 442000）

视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO）是临床上发病率较高的视网膜血管疾病，常表现为单眼无痛性的视力下降，黄斑水肿（macular edema,ME）是其最常见的并发症，同时也是造成视网膜静脉阻塞患者视力下降的主要原因［1］。所以针对BRVO-ME，早期有效的治疗方案可以提高视力，改善远期预后。玻璃体腔抗血管内皮生长因子（VEGF）类药物能够有效降低患眼内VEGF 水平，减少新生血管生成，降低ME程度［2］，但对于阻止无灌注区发生和扩大无明显意义。研究发现，眼内无灌注区＞7 PD 时，新生血管发生可能增高，且呈正向相关。视网膜激光光凝治疗通过激光能量封闭无灌注区［3］，减少血管渗漏及无灌注区域的增大，将抗VEGF 类药物快速而显著消退ME，减少新生血管的作用延长。所以本研究采用的治疗方式为玻璃体腔抗VEGF 类药物联合激光光凝治疗。但目前临床缺乏有效的预后预测指标，所以选择合适的预测指标对患者视力预后的评估有重要意义。近年来，随着对脉络膜研究技术的发展［4］，越来越多的学者将目光转向脉络膜，研究脉络膜改变对视网膜的影响［5］，从而对视力造成影响的级联反应。因此，本研究应用光学相干断层扫描技术（OCT）的深度增强成像模式（EDI-OCT）［6］对BRVO-ME 患者的脉络膜厚度及视网膜厚度进行观察与比较，探讨治疗前后脉络膜及视网膜变化趋势及其对视力预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1 月至2023 年1 月于湖北省十堰市人民医院就诊的单眼BRVO-ME 的患者47 例47 眼。其中男22 例22 眼，女25 例25 眼，年龄44～65 岁，平均（52.47±5.63）岁，发病时间不超过3 个月。采用自身前后对照设计回顾性分析。

纳入标准：①自愿参加本临床研究患者，积极连续性治疗，坚持随访。②双眼眼前节经裂隙灯显微镜检查未见明显异常。③散瞳后眼底检查发现有部分象限火焰状点、片出血。④OCT 显示患眼黄斑区视网膜隆起，其间囊样液性暗区，健眼黄斑中心凹形态正常。⑤眼底荧光血管造影（FFA）显示患眼缺血型改变，视网膜大片毛细血管无灌注区（＞5 PD）。⑥眼压于正常范围内。⑦EDI-OCT 模式能获取清晰脉络膜图像。⑧对侧眼正常，无视神经、视网膜病变及其他脉络膜疾病。

排除标准：①合并严重的全身疾病及精神障碍。②其他原因引起的ME，如糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、视网膜血管炎。③严重的角膜病变、白内障、葡萄膜炎、青光眼、玻璃体积血等显著眼部病变。④视网膜水肿严重，无法行视网膜激光光凝。⑤曾行视网膜激光、玻璃体腔注药术或玻璃体切割术。⑥屈光间质浑浊严重，影响OCT 阅读。⑦随访期间屈光间质（如角膜、晶状体等）病变程度加重。⑧依从性差。

1.2 手术方法

纳入研究的BRVO-ME 患者均采用“3+PRN”治疗方案［7］，患者严格完成各项术前准备后，颞侧距角巩膜缘3.5 mm 处使用29G 一次性无菌针头针尖朝向眼球中心刺入巩膜，缓慢向玻璃体腔内注射康柏西普约0.05 mL 后抽出针头；指测眼压Tn；然后予以结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，无菌纱布包扎术眼；术后一周，随访复查，结合FFA 结果，行无灌注区播散激光光凝治疗。上述玻璃体腔药物注射术及视网膜激光光凝术均由一经验丰富医师完成。

1.3 检测指标

1.3.1 视力 由同一经验丰富的验光师利用国际标准视力表测量患者最佳矫正视力（best corrected visual acuity,BCVA），记录结果，将其转化为最小分辨角的对数；统计学分析时用LogMAR 视力；将治疗后1 个月，3 个月，6 个月视力定义为预后。

1.3.2 黄斑中心凹处视网膜厚度（central macular thickness,CMT）由同一经验丰富医师利用OCT测量，选择横向线性扫描检眼黄斑中心凹处，使扫描线通过黄斑中心凹，通过其自带软件测量视网膜黄斑中心凹的内界膜与视网膜色素上皮层高反射上缘的垂直距离，至少测量3 次，记录其平均值。设置参考图像，获取治疗后随访时不同时间点同一位置的图像。

1.3.3 黄斑中心凹下脉络膜厚度（subfoveal choroidal thickness,SFCT）由同一经验丰富医师利用OCT 的EDI 模式进行测量，选择横向及纵向线性扫描检眼黄斑中心凹处，使扫描线通过黄斑中心凹，通过系统自带测量软件手动测量视网膜色素上皮层高反射下缘与巩膜内层反射线的垂直距离，至少测量3 次，记录其平均值。设置参考图像，获取治疗后随访时不同时间点同一位置的图像。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 22.0 软件对所记录数据进行统计分析。检测指标的数据资料均用均数±标准差（）表示。患眼治疗前后不同时间点的SFCT、CMT、LogMAR BCVA 的总体差异比较采用重复测量的单因素方差分析，治疗前与治疗后不同时间点的两两比较采用配对样本t检验。患眼与健眼SFCT、CMT 采用配对样本t检验。SFCT、CMT 与视力预后的关系采用Pearson 分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前患眼与健眼SFCT 及CMT 比较

患眼治疗前SFCT 高于对侧健眼，差异有统计学意义（P＜0.05）；患眼治疗前CMT 高于对侧健眼，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前患眼与健眼SFCT 及CMT 比较（n=47,,µm）

表1 治疗前患眼与健眼SFCT 及CMT 比较（n=47,,µm）

2.2 治疗前后不同时间点SFCT、CMT 及视力比较

患眼不同时间点LogMAR BCVA、SFCT、CMT在治疗前后总体差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后不同时间点SFCT、CMT 及视力比较（n=47,）

表2 治疗前后不同时间点SFCT、CMT 及视力比较（n=47,）

注：1）与治疗前比较，P＜0.05；2）与治疗后1 个月比较，P＜0.05；3）与治疗后3 个月比较，P＜0.05。

2.3 各观察指标与视力预后相关性

患者年龄、治疗后3 个月CMT 与视力预后无相关性（P＞0.05）。患眼治疗前后各时间点SFCT与视力预后均呈负相关（P＜0.05）；患眼治疗前与治疗后1 个月，6 个月CMT 与视力预后呈负相关（P＜0.05）。见表3。

表3 各因素与视力预后相关性比较（）

表3 各因素与视力预后相关性比较（）

3 讨论

BRVO 是一种视网膜血管内血液循环异常导致的疾病。按照其阻塞部位可以分为视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion,CRVO）和BRVO，研究显示BRVO 发病率是CRVO 发病率的5 倍［8］，高血压、糖尿病、高血脂等均是视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion,RVO）发生的危险因素［9］。随着RVO 病情的进展，视网膜毛细血管静水压及血管通透性增强，血液渗漏至视网膜，影响视网膜毛细血管灌注，形成无灌注区，造成视网膜缺血缺氧，诱发新生血管形成［10］，造成ME等并发症，严重影响视力。张惠蓉等［11］发现，BRVO 患者继发ME 发生率达40%。

针对于BRVO 患者并发ME 可能机制如下：①血-视网膜屏障被破坏［12］，血管通透性增加，大量的水积聚于视网膜内；②小胶质细胞结构改变，增值并释放白细胞介素-6（IL-6）［13］、白细胞介素-8（IL-8）［14］等炎性因子，破坏水-钾离子转运，引起视网膜水肿；③VEGF 等细胞因子被释放，VEGF既能破坏视网膜内屏障［15］又能破坏外屏障［16］，诱导新生血管的生成，增加血管通透性，导致视网膜水肿。有研究表明，患者视力预后与ME 程度呈负相关［17］，这与本研究结果一致。

脉络膜作为眼内血管最丰富的部位［18］，为视网膜外层以及黄斑区的代谢提供血供和营养支持，其厚度反映了脉络膜血管的充盈状态以及血液循环情况。在多种眼底疾病中脉络膜的厚度均发生变化。相关研究表明，糖尿病视网膜病变患者在疾病发展不同阶段，脉络膜均呈现变薄趋势［19-21］；老年性黄斑变性患者患眼的脉络膜厚度也低于对侧健眼［22］；中心性浆液性视网膜脉络膜病变患者脉络膜厚度则增加［23］，呈现高灌注状态；原发性闭角型青光眼患者也可能存在脉络膜增厚［24］；视网膜静脉阻塞患者脉络膜厚度增加［25］。

BRVO-ME 患者的SFCT 增厚原因及机制还没有得到统一共识。但有研究表明：脉络膜为了完成供给视网膜营养的组织功能，其毛细血管网对大分子物质通透性较高。在RVO 患者中，由于患眼长期处在缺氧状态下，局部组织对缺血缺氧产生代偿反应，使得眼内VEGF 因子在视网膜血管内皮细胞、周细胞、视网膜神经上皮层细胞、神经节细胞等表达增加［26］。一些VEGF 因子可诱导脉络膜形成窗孔，使毛细血管通透性增加［27］。脉络膜血管通透性增加使得脉络膜厚度增加。另外脉络膜厚度还受脉络膜血管管腔的影响，VEGF 因子的过表达，使脉络膜血管管腔扩张，增加脉络膜厚度。

目前，针对BRVO-ME 患者视力预后预测指标主要有治疗前BCVA［28］，CMT［29］，外界膜连续性［30］等，但针对脉络膜厚度对BRVO-ME 患者预后的研究较少，本研究通过比较治疗前后脉络膜厚度的变化及其与BCVA 的相关性分析，显示BRVO-ME 患者的SFCT 与患者视力预后紧密相关，可为外层视网膜提供所需营养范围内的脉络膜厚度，脉络膜厚度越小，视力预后越好［31］。

综上所述，脉络膜厚度可作为评判BRVO-ME患者视力预后的敏感指标及治疗方案的评价指标。在接下来的研究中，笔者将把未发生ME 的BRVO患者纳入研究，分析SFCT 是否在视网膜结构发生改变前出现变化，为BRVO 患者视力预后的预测提供进一步依据。