直肠癌腹会阴联合切除术后发生造口旁疝的危险因素分析

马勇，李洲，方仕旭，曹万龙，徐琳

643000 四川 自贡，自贡市第一人民医院 普通外科（马勇、李洲、方仕旭、曹万龙）；610041 成都，四川省肿瘤临床医学研究中心，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学附属肿瘤医院 大肠外科（徐琳）

直肠癌是世界范围内最为常见且严重危害生命健康的消化道恶性肿瘤之一［1-2］，据世界卫生组织国际癌症研究署发布的GLOBOCAN 全球癌症数据显示［3］：2020 年，中国结直肠癌的发病人数为55.5万，发病率为23.9/10 万，位居全部恶性肿瘤的第3位，这其中有57.6%为直肠癌，且又以中低位直肠癌占比较多。腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection， APR），即Miles 术，是治疗中低位直肠癌的重要方法之一［4-5］。据报道［6］，有约1/3 的直肠癌患者接受了Miles 术。而造口旁疝则是直肠癌Miles 术后最常见的并发症之一［7］，其发生率高达30%～50%［8］，严重影响患者的生活质量及肿瘤预后。因此，探讨直肠癌患者Miles 术后发生造口旁疝的相关危险因素，及早识别高危人群，并积极采取有效措施来降低造口旁疝的发生率具有重要的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2016 年1 月至2022 年12 月在自贡市第一人民医院普通外科行腹腔镜Miles 术且临床病理资料完整的低位直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：①性别不限，年龄18~75 周岁；②术前经CT、MRI 等影像学检查诊断为低位直肠癌；③术前肠镜病理组织活检及术后手术病理证实为直肠癌；④行腹腔镜Miles 术治疗，且经腹直肌切口永久性乙状结肠造口；⑤临床病理及随访资料完整可评价。排除标准：①有肿瘤远处转移者；②合并其他恶性肿瘤；③直肠癌再次手术患者；④预期生存期或随访时间小于6 个月者；⑤合并肠道急症或严重心肝肾肺功能不全或有手术禁忌者。共纳入108 例符合入排标准的患者，其中，男性63 例（58.33%）、女 性45 例（41.67%）；年 龄38~75 岁，平 均 年 龄（58.39±8.86）岁。

1.2 造口旁疝的临床诊断

参照欧洲疝协会关于造口旁疝的定义分类诊断标准［9］，造口旁疝定义为：腹腔内容物通过肠造口与腹壁缺损处膨出而形成的异常凸起，在临床体格检查基础上通过腹部CT 或MRI 证实是否发生造口旁疝。依据造口旁疝缺损的大小以及是否合并切口疝，造口旁疝可以分为四种类型：Ⅰ型：缺损≤5 cm，不伴随合并切口疝；Ⅱ型：缺损≤5 cm，伴随合并切口疝；Ⅲ型：缺损> 5 cm，不伴随合并切口疝；Ⅳ型：缺损> 5 cm，伴随合并切口疝。

1.3 研究分组

采用病例对照研究方法，根据Miles 术后是否发生造口旁疝分为病例组和对照组。

1.4 资料收集

参考既往文献［10-11］，收集全部患者的一般资料（包括性别、年龄、身高、体重、BMI、吸烟史、饮酒史、外科手术史、慢病史等）、相关可能危险因素：手术资料（术前新辅助化疗、手术时间、ASA 分级、造口排气时间、术后住院时间、术后输血情况及低蛋白血症发生情况），医生造口技术相关因素［造口途径（经腹膜、经腹膜外）、造口位置（经腹直肌、经腹直肌外）、缝合层数（2 层：腱膜+皮肤，3 层：腹膜+腱膜+皮肤）］，肿瘤病理资料（肿瘤体积大小、肿瘤TNM 分期、肿瘤病理分级等）。

1.5 统计学方法

本次研究采用SPSS 22.0 统计分析软件进行统计学分析和处理，检验水准α为0.05。对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）进行统计描述，组间比较采用t 检验，对偏态分布的计量资料采用中位数和四分位间距［M（Q1，Q3）］进行统计描述，组间比较采用Mann-Whitney U 检验，计数资料采用构成比或率（%）进行描述，组间比较采用χ2检验；采用多因素非条件Logistic 回归模型分析相关因素与造口旁疝发生的关系，计算OR 及95% CI。

2 结 果

2.1 Miles 术后造口旁疝的发生情况

108 例患者均顺利完成腹腔镜Miles 手术，术后有20 例发生造口旁疝，发生率为18.52%，其中，Ⅰ型13 例、Ⅱ型3 例、Ⅲ型3 例、Ⅳ型1 例（表1）。

表1 Miles 术后造口旁疝发生情况描述Table 1.Incidence of Parastomal Hernia after Miles Operation

2.2 Miles 术后发生造口旁疝危险因素的单因素分析

根据研究分组，术后发生造口旁疝为病例组（n = 20）、未发生造口旁疝为对照组（n = 88），分别对两组患者的一般资料、相关可能危险因素进行单因素分析，结果显示：BMI、造口途径、手术时间、术后发生低蛋白血症、肿瘤病理分级是直肠癌患者Miles术后发生造口旁疝的危险因素（P < 0.05；表2）。

表2 Miles 术后发生造口旁疝危险因素的单因素分析Table 2.Univariate Analysis of Risk Factors for Parastomal Hernia after Miles Operation

2.3 Miles 术后发生造口旁疝危险因素的多因素Logistic 回归分析

以直肠癌患者Miles 术后是否发生造口旁疝作为因变量（病例组：Y = 1，对照组：Y = 0），以经单因素分析的有统计学意义的危险因素作为自变量，进行非条件多因素Logistic 回归分析，结果显示：BMI、手术时间> 4 h、肿瘤病理分级Ⅱ级以上是直肠癌患者Miles 术后发生造口旁疝的独立危险因素（P < 0.05；表3）。

表3 Miles 术后发生造口旁疝危险因素的Logistic 回归分析Table 3.Logistic Regression Analysis of Risk Factors for Parastomal Hernia after Miles Operation

3 讨 论

全球范围内，每年有超过70 万例新发直肠癌患者［12］，这其中有很多低位直肠癌患者需要行Miles术及乙状结肠永久性造口［13］。造口旁疝是Miles 术后最常见的晚期并发症之一，主要发生在术后2 年内，发生率可达50%及以上［14］。本研究通过对自贡市第一人民医院收治的低位直肠癌行Miles 术治疗的108 例患者的临床资料进行回顾性分析，结果发现，术后造口旁疝的发生率为18.52%（20/108），与国内其他地区的报道结果接近，俞士卉等［15］对安徽医科大学第一附属医院收治的84 例行Miles术直肠癌患者进行分析，术后造口旁疝的发生率为19.05%（16/84）；沈荐等［16］对首都医科大学附属北京朝阳医院163 例低位直肠癌Miles 术后分析显示，造口旁疝的发生率为17.79%（29/163）。结果证实直肠癌患者Miles 术后造口旁疝的发生率较高，已成为其术后主要并发症之一，分析相关危险因素并采取针对性措施降低恶造口旁疝的发生率，是保证直肠癌患者术后生活质量的重要内容。

目前，国内外关于Miles 术后造口旁疝发生的危险因素的相关认识尚未达成一致。主要可以概括为［17-19］：患者自身因素（包括肥胖、高龄、女性、骨盆狭窄等）和手术治疗等外在因素（包括手术时间、手术方式、医生造口技术相关的因素、术前放化疗等）。本研究通过单因素分析和多因素非条件Logistic 回归分析发现，BMI、手术时间> 4 h、肿瘤病理分级Ⅱ级以上是直肠癌患者Miles 术后发生造口旁疝的危险因素（P < 0.05）。日本［20］、美国［21］及国内学者［15］的研究均表明，超重（BMI > 25.0 kg/m2）是造口旁疝发生的独立危险因素，超重者由于长期内脏脂肪堆积导致腹壁的肌肉组织及其强度降低，腹腔内容物更容易通过腹壁的缺损处膨出而形成凸起。手术时间越长在一定程度代表手术操作可能存在一定难度，术后出现造口相关并发症的风险也越大［22］。本研究中也发现，手术时间> 4 h 直肠癌患者Miles 术后发生造口旁疝的风险更高（OR = 3.857）。目前，关于肿瘤病理分级对Miles 术后造口并发症的相关研究较少，而在相关的吻合口漏预测模型研究中［23-24］，有提及肿瘤大小、肿瘤分期、肿瘤距肛缘的距离等肿瘤因素是预测吻合口漏的相关因素，因此，关于肿瘤病理分级等肿瘤因素对Miles 术后发生造口旁疝的影响还需要进一步前瞻性研究加以证实。

综上所述，直肠癌患者Miles 术后发生造口旁疝是与多种因素相关，BMI、手术时间> 4 h、肿瘤病理分级Ⅱ级以上是发生造口旁疝的独立危险因素。因此，对于超重患者术前应积极控制体重，同时在保证手术顺利操作的前提下，尽量减少手术时间等措施，将有助于预防造口旁疝的发生。

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