肿瘤专科医务人员对营养治疗相关知识、态度、行为的现状调查及影响因素研究*

徐蕊，阮聪，杜琼，翟青，张蕾

200000 上海，复旦大学附属肿瘤医院闵行院区/上海市闵行区肿瘤医院 药剂科（徐蕊、阮聪、杜琼、翟青），护理部（张蕾）； 200032 上海，复旦大学附属肿瘤医院 药剂科（杜琼、翟青）；200032 上海，复旦大学上海医学院 肿瘤学系（杜琼、翟青）

恶性肿瘤的发病率在逐年上升，50%～90%的恶性肿瘤患者存在体质量下降及营养不良［1-2］。尤其是老年肿瘤患者由于自身代谢、机能老龄化等改变，肿瘤细胞会加速机体的营养消耗。而放化疗后因胃肠道反应进一步引起食欲下降、吞咽困难、自身机体储备机能下降、贫血、免疫功能下降等并发症［3］，更容易发生营养不良，严重时也可明显降低患者生活质量、增加合并症的发生、影响治疗疗效［4-5］。此外，肿瘤患者往往伴有焦虑、紧张、悲观等不良情绪，导致其治疗依从性较差，甚至拒绝接受营养风险筛查和营养干预，加重肿瘤患者营养不良的发生，不利于疾病的治疗和远期恢复［6-7］。因此，改善肿瘤患者的营养状况尤为迫切［8-9］。

营养治疗在肿瘤治疗和护理中已经成为常规治疗手段，其中医生是营养风险筛查、评估及治疗的主要责任人，护士是医嘱主要执行者，药师则是营养治疗评估、处方审核者，三者对于肿瘤营养治疗相关的认知水平、实施态度及行为将直接影响到患者营养治疗效果［10］。因此，肿瘤专科医务人员应当广泛开展在恶性肿瘤患者中的营养评估和营养状况干预。知-信-行 （knowledge， attitude and practice， KAP）模型理论指出，行为转变是“知识→态度→行为”的转变过程。相关调查研究显示［11-12］，医务人员对营养支持治疗指南及规范的认知不够和落实不到位可能是影响肿瘤营养规范化治疗的重要因素，而制定营养治疗的具体实施方案有助于增加医护人员对指南的依从性［13］。到目前为止，国内有关医务人员对肿瘤患者营养支持管理和规范的认知程度和实施效果的研究仍缺乏报道。

因此，本研究采用调查问卷的方式，通过了解肿瘤专科医务人员对肿瘤营养治疗的KAP 的现状，旨在提高专科医务人员对肿瘤营养治疗的认知水平及开展肿瘤营养治疗的态度和行为，分析相关的影响因素并探讨相应的提高策略，为改善肿瘤患者的营养治疗效果提供理论基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面研究，调查对象按照分层抽样法，调查对象主要来自复旦大学附属中山医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海市第五人民医院、四川大学华西医院、安徽省肿瘤医院、江苏省肿瘤医院、江西省肿瘤医院、海南省肿瘤医院、苏州大学附属第一医院、复旦大学附属闵行医院、徐州市肿瘤医院、上海市闵行区肿瘤医院等21 家医疗机构。以上述21 家医院的肿瘤专科医务人员为研究总体，将各家医院研究人群的执业类别作为分层变量，进行分层随机抽样。根据总体样本人群的分类差异，研究中21 家医疗机构的肿瘤专科医务人员样本尽可能保证医师、护理、药剂人员1∶2∶1 的分层抽样比例，每家医院总样本不少于20 人。有效问卷来源分布涉及不同级别与类型的肿瘤专科和综合医疗机构，涵盖不同科室和部门。调查时间为2022年9 月至2022 年12 月。为保护参与人员隐私信息，研究者按问卷编号均自愿、匿名参与自填调查问卷，所有调查对象在填写问卷前均知情同意，并有权拒绝中途退出本研究。

1.2 样本量估算

本研究问卷的样本量表条目数为32，常见标准要求每层样本量至少为量表条目的5~10 倍，同时按照横断面研究的样本量估计方法，按95%的允许置信范围，Z 值为1.96，P 值通常设为0.5，抽样允许误差（E）为0.05，根据样本量估计的计算公式： N = Z²*P（1-P）/E²，采用PASS 11.0 软件估算样本量为不小于385 例。既往研究及预调查问卷结果肿瘤专科医务人员营养知识得分及格率为50%～60%［14-15］，为确保研究样本的问卷调研具有一定的代表性，避免研究失访和不合格问卷，样本量最终确定为600 例。

1.3 研究方法

1.3.1 调查问卷设计 根据KAP 理论模型及本次调查具体情况自行设计调查问卷，问卷调查设计以中国抗癌协会肿瘤营养相关专家共识或指南为依据。问卷内容包括医务人员基本情况、营养知识知晓情况、营养态度状况、营养行为状况、其他营养相关问题5 个部分。基本信息部分含所在医院、受教育程度、所在科室、工龄、执业类型、专业技术职务6 个条目。

1.3.2 肿瘤营养KAP 赋分方法 KAP 调查问卷采用赋值法评分。营养知识和行为维度单选根据答题对错赋分，答对得4 分，答错或不答题得0 分。营养态度维度单选以“4”“3”“2”“1”“0”分计，各维度分数越高代表积极的态度和行为。多选项分数可叠加，正确选项以“1”分计，多选1 个错误选项均为“0”分。营养知识满分为38 分，营养态度满分为42 分，营养行为满分为38 分，KAP 总分为118 分。将营养知识、态度、行为各自原始得分占满分的60%认为是及格，达到原始满分的80% 认为是优秀。

1.3.3 质量控制 该问卷采用内部一致性（Cronbach’sα系数）进行信度分析，采用探索性因子分析进行结构效度分析。自制电子调查问卷，统一培训参加单位的调查员，由各单位调查员发放电子问卷。调查前由工作人员说明本研究的目的和意义，所有被调查人员均知情同意。调查严格遵守二次审核制度，逐一核查调查问卷是否有漏、错填项，及时返回进行补填。问卷调查完成后，即时跟踪回收，保证问卷的回收率和有效率。

1.4 统计学方法

采用Excel 软件建立数据库，分别进行双人录入和核查，同时结合VBA 编程进行数据有效性检查，确保了数据录入与汇总的准确性和有效性。采用 SPSS 24.0 软件进行统计学分析。计量资料以表示，不同组间平均总分间的比较是正态分布的用t 检验、方差分析，不符合正态分布的用非参数检验，多元线性回归分析知识、态度及行为三者的相关性。以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查对象的基本情况

根据30 名肿瘤专科医务人员预调查的情况确定问卷的效度和信度。Cronbach’sα系数为0.724，KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）检验统计量值为0.768。该问卷信度和效度均符合标准。本次正式调查共发放问卷600 份，最终收回600 份获得有效问卷595 份，回收率和有效率分别为100.00%和99.17%。变量赋值表见表1。参与调研的595 名肿瘤专科医务人员相关基本信息见表2。

表1 自变量赋值表Table 1.Assignment of Variables

表2 肿瘤专科医务人员的基本信息Table 2.Basic Information of Oncology Professionals

2.2 肿瘤专科医务人员的营养治疗相关知识、态度、行为的得分分析

肿瘤专科医务人员知识分为23.67±6.25，及格率57.65%，优秀率14.79%；态度分为38.47±4.95，及格率95.30%，优秀率74.29%；行为分为22.82±4.51，及格率58.15%，优秀率5.21%。绝大多数肿瘤医务人员的营养知识知晓情况和营养行为部分得分较差，但均有较为积极且愿意提高肿瘤营养治疗知识和行为的态度。具体KAP 得分分布情况见表3。

表3 肿瘤专科医务人员的营养治疗相关KAP 得分分布Table 3.Distribution of Nutrition KAP Scores among Oncology Professionals

从认知层面看，医务人员对于肿瘤相关营养治疗的知识认知情况的大框架理念较为熟悉，但对具体肿瘤患者的营养配方特点、营养治疗指证和筛查评估工具不太了解（表4）。从态度层面看，医务人员对于肿瘤营养治疗管理相关的整体态度较为积极，但进一步学习了解肿瘤营养管理相关理论的态度与认同感仍有提升空间，这也为进一步推广肿瘤患者规范化营养治疗管理奠定了基础（表5）。从行为层面看，医务人员对于肿瘤营养规范化管理相关行为现状尚不佳，其中对于肿瘤营养相关的供能比分布及不同时机的营养治疗途径选择实施率均处于较低水平，这提示着我们应加强相关肿瘤营养治疗管理相关实施技能培训和习惯培养（表6）。

表4 肿瘤营养相关知识的知晓率Table 4.Awareness Rates of Knowledge on Oncological Nutrition

表5 肿瘤营养相关态度量表类项目的得分情况Table 5.Scores of Oncological Nutrition Attitude Scale

表6 肿瘤营养相关行为量表类项目的得分情况Table 6.Scores of Oncological Nutrition Practice Scale

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2.3 不同类型医院的医务人员对肿瘤营养KAP 得分情况

不同等级医院的肿瘤专科医务人员营养 KAP得分比较知识分（P < 0.001）、态度分（P = 0.040）、行为分（P < 0.001）及KAP 组间总分（P < 0.001）差异均有统计学意义。而肿瘤专科医院的知识分（P = 0.081）、行为分（P < 0.001）和KAP 总分（P =0.033）优于综合医院，提示肿瘤专科医院的肿瘤营养治疗知识、行为及总体营养规范化管理水平可能优于综合医院，仍需持续加强综合医院肿瘤患者营养相关治疗管理的规范化培训（表7）。

2.4 不同执业类型、职称、受教育水平、工龄的专科医务人员对肿瘤营养KAP 得分情况

采用两独立样本t 检验或方差分析对不同人口学特征的肿瘤专科医务人员的营养KAP 得分结果进行单因素分析，自变量赋值见表1。单因素方差分析结果显示，执业类型、职称、受教育程度及工龄是影响肿瘤专科医务人员营养相关 KAP 总得分的主要因素，差异均有统计学意义（P < 0.001）。不同执业类型的肿瘤专科医务人员对于肿瘤营养相关知识分及态度分组间差异有统计学意义（P < 0.001）；态度分（P < 0.05）、行为分（P < 0.001）在不同职称、不同工龄组之间得分差异均有统计学意义，知识分（P < 0.001）、行为分（P < 0.001）在不同受教育程度人群中得分差异有统计学意义（表8）。其中，受教育程度的提高与医务人员的营养知识、态度及行为表现得分呈正相关；专业技术职务的提升与医务人员的营养知识与行为得分情况呈正相关；而工作年限> 5 年对医务人员的营养知识水平、态度与行为得分提高均有积极影响。因此，调查结果提示对于不同职称、受教育水平及工龄的肿瘤专科医务人员，进一步加强肿瘤营养治疗相关继续教育培训计划和提升规范化肿瘤营养治疗管理水平的重要性。

2.5 肿瘤专科医务人员的营养知识、态度、行为得分情况的相关性及影响因素

研究采用 Pearson’s 相关性分析检验营养知识、态度与行为整体得分之间的相关性，并以各部分得分为因变量，具有统计学意义的基本信息条目为自变量，进行多元线性回归分析。Spearman 相关分析结果显示，营养知识与态度间、营养态度与行为间、营养知识与行为间均有显著正相关性，相关系数依次为0.222、0.196、0.328，相关性均有统计学意义（P < 0.001）。这提示着肿瘤相关营养知识知晓率高的医务人员，其营养行为和态度得分均优于营养知识知晓率低的人员，而肿瘤营养行为得分随着营养态度的增加而增加。

采用有序多分类Logistic 回归进行分析，将营养知识得分作为因变量，人口学变量（执业类型、受教育程度）作为自变量，结果显示受教育水平与营养知识得分有显著相关性（P < 0.001）；将营养态度作为因变量，人口学变量（执业类型、职称、工龄）、营养知识及营养行为作为自变量，结果显示执业类型、营养知识及营养行为得分与营养态度有显著相关性（P < 0.001）；将营养行为得分作为因变量，人口学变量（受教育程度、职称、工龄）、营养知识和营养态度作为自变量，结果显示受教育程度、营养知识及态度得分与营养行为有显著相关性（P < 0.001）。从Logistic 回归分析结果提示，肿瘤专科医务人员的执业类型和受教育水平可能是肿瘤相关营养KAP 得分的独立影响因素。

2.6 肿瘤治疗相关营养知识获取途径

本次调查问卷显示，医务人员愿意接受获得肿瘤营养治疗知识途径分别为医学专业网络渠道（82.69%）、书籍及报纸等渠道（69.58%）、收看电视、广播途径（66.22%）、营养专业课程或讲义形式（87.73%），还有包括从文献和指南共识中、营养师资格培训及继续教育等多渠道获取营养知识。这也提示着我们今后需进一步拓宽肿瘤营养治疗相关知识的传播途径，为提高医务人员的肿瘤营养治疗管理的水平提供知识储备和平台积累。

3 讨 论

肿瘤的发病率逐年增加，营养不良是恶性肿瘤患者最常见的合并症。肿瘤患者营养不良和代谢紊乱发生率高，且其贯穿于肿瘤发生、发展的整个病程［16］。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会对常见恶性肿瘤住院患者的一项大规模营养状况调查显示，总体营养不良的发病率为80.4%，其中仅有31%的患者接受了营养治疗。即使是重度营养不良的患者，营养治疗率也只有45%［17］。由此可见，营养不良已成为临床肿瘤防治中不容忽视的问题。规范、合理的营养治疗不仅可以降低肿瘤应激导致的高分解代谢、改善肿瘤患者的营养状况及免疫功能，还有助于肿瘤治疗效果的提升，改善远期预后和提高患者生存质量［18］。因此，早期发现、评估患者营养不良风险及规范化营养支持治疗至关重要。从医务人员处获取营养知识是肿瘤患者获得营养知识的重要途径之一。因此，作为医务人员应引起高度重视并加强应对肿瘤患者营养治疗。但在临床工作中充分筛查营养风险、营养不良进行早期诊断并有效给予营养治疗，仍是医务人员面临和亟待解决的问题［19-20］。

本研究发现肿瘤专科医务人员虽然在营养态度方面较为重视，但肿瘤营养知识和营养治疗行为的及格率和优秀率仍处于较低水平，对于临床工作中肿瘤营养治疗的实践与运用情况仍需改善。同时由于在肿瘤患者营养治疗过程中，营养不良的诊断标准、营养风险筛查和评估、五阶梯营养治疗原则、制订实施营养治疗方案、监测耐受性、处理并发症以及营养支持治疗的时机、营养治疗的疗效评价等这些工作需要较高的专业化要求［21］。因此，这提示我们应加强对于医务人员肿瘤营养知识方面的培训、营养宣教以及继续教育，增强医务人员对于营养知识掌握的准确度和专业度［22］。研究结果也指出，不同等级医院的肿瘤专科医务人员营养KAP 得分有显著差异。这提示着对于基层肿瘤专科医务人员，更需加强肿瘤营养治疗的重视度、营养知识的掌握度、营养行为的规范度。同时，可能由于肿瘤专科医院接诊患者以肿瘤疾病为主，对于肿瘤的发生发展及治疗等都有较为系统全面的认识以及研究，因此肿瘤专科医院在肿瘤营养治疗知识、行为及总体营养规范化管理水平得分优于综合医院。

本研究中执业类型、职称、受教育水平及工龄是影响肿瘤专科医务人员营养相关 KAP 总得分的主要因素。其中对于不同执业类型的肿瘤专科医务人员关于肿瘤营养认知和态度有显著差异。这提示着在本次调查研究中，医师的营养知识、态度、行为得分优于大多数护士和医技人员，说明肿瘤专科临床医师能正确认识到营养治疗对于肿瘤患者治疗和康复的重要性，并且能较为准确地给予营养指导和支持。但肿瘤专科护理人员由于营养知识的欠缺，对于肿瘤相关营养的治疗的KAP 得分尚处于较低水平，这也提示后续肿瘤营养宣教工作应将护士和医技人员纳入重点宣教对象，加强护理人员对肿瘤相关营养治疗知识掌握的深度与广度。调研数据也提示，受教育水平、职称、工龄的提高与医务人员对肿瘤营养知识、态度及行为表现得分呈正相关，而医务人员的执业类型和受教育水平可能是肿瘤相关营养KAP 得分的独立影响因素。这可能是由于高受教育水平和高职称医务人员接受医学教育的时间和接受相关会议或培训的机会较多，临床实践经验也相对丰富，可以更深入地认识到营养治疗对于肿瘤患者的积极影响，从而进一步学习相关营养知识、规范营养行为。值得注意的是，医务人员的执业类型和受教育水平提高与其肿瘤营养治疗相关知识及态度得分情况呈正相关，提示职业发展过程中工作经验的积累可促进医务人员的营养治疗理论学习与临床实践。而且，医务人员对肿瘤相关营养知识与其营养行为和态度得分呈显著正相关，肿瘤营养行为得分随着营养态度的增加而增加。因此，对于基层肿瘤专科的医务人员，应注重培养医务人员对肿瘤营养治疗知识的兴趣，进一步加强肿瘤营养治疗相关继续教育培训计划，使其真正对营养治疗的实践价值与意义产生认同，提升规范化肿瘤营养治疗管理水平。

营养治疗干预需根据肿瘤患者疾病的动态进展进行及时的调整，从肿瘤患者疾病确诊-入院后筛查-入院后评估与干预-出院营养宣教-居家营养治疗随访等，均需要临床医务人员的全程监控和干预，才能为肿瘤患者提供适时的、全面的营养管理［23-24］。但本研究存在一定的局限性，由于采用方便抽样法和线上问卷发放形式的限制，在调查对象的范围与数量及调查方法上较难实现分层抽样，且问卷的信度和效度还需通过进一步完善问卷设计、改进抽样方法及结合异质性研究并深入分析。研究调查也显示，医务人员愿意获取营养治疗相关知识的途径主要包括医学专业网络渠道（82.69%）、书籍及报纸等渠道（69.58%）、收看电视、广播途径（66.22%）、营养专业课程或讲义形式（87.73%）。因此，为增强医务人员营养治疗意识，应在今后的工作中通过多种渠道举办营养宣教、营养学术会议、营养继续教育项目，如多媒体教学、指导手册、依据指南等方法，使医务人员的营养知识储备得到明显加强，为患者提供正确、科学的营养知识教育和营养治疗管理［25］。

综上，本研究通过对全国21 家医院595 名肿瘤专科医护人员的问卷调查，反映了肿瘤专科医务人员对于营养知识、态度、行为的情况。研究结果提示我国肿瘤专科医务人员对营养治疗有着积极的态度，但营养知识的掌握程度和营养治疗行为方面亟需进一步提高。医院需积极开展肿瘤营养相关知识宣教和继续教育培训，强化临床医务人员对于营养意识和行为规范，对于今后推动营养支持治疗在肿瘤诊疗中的应用有重要意义。

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