自我效能在结直肠癌患者恐惧疾病进展与生活质量间的中介效应*

张玲，邓静，施玉梅，易大莉，陈济安

400038 重庆，陆军军医大学军事预防医学系 军队健康教育教研室（张玲、易大莉、陈济安）；610041成都，四川大学华西医院 腹部肿瘤病房（邓静）；400030 重庆，重庆大学附属肿瘤医院 肿瘤内科（施玉梅）

2020 年全球癌症统计报告显示：全球结直肠癌新发病例居癌症排行榜第3 位，死亡病例居第2位［1］。我国正经历癌症转型期，结直肠癌发病率呈上升趋势，新发病例约60 万，居癌症第2 位［2］。癌症一旦确诊，患者的心理负担就会加重。有研究显示［3］，癌症病人最重要的压力源就是对疾病进展的恐惧，严重影响患者的生活质量。自我效能能够使患者在面对疾病进展或复发恐惧时，拥有坚强和积极的心态，具备较强的心理承受能力［4］。同样，患者的自我效能也会因过度恐惧受到严重影响，从而影响患者的生活质量［5］。既往研究对这3个变量之间的整合研究缺乏关注，且对于各个因素对生活质量的协同作用、作用大小和潜在机制尚不清楚。因此，本研究通过结构方程模型的构建，旨在探讨自我效能在结直肠癌患者恐惧疾病进展与生活质量间的中介效应，为从恐惧疾病进展角度促进患者生活质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过方便抽样，于2021 年5~10 月期间，选择川渝两地两所三甲医院肿瘤科住院患者为研究对象。纳入标准：①结直肠癌经病理学诊断， 既往无其他恶性肿瘤史；②年龄≥18 岁；③意识清醒能进行交流、语言沟通无障碍，知情同意，愿意参与本研究；④有家属陪伴并取得家属同意。排除标准：①交流障碍或精神疾病史患者；②不知晓癌症诊断等保护性医疗者。最终获得问卷464 份，有效问卷459 份，有效应答率为98.92%。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计人口学资料，包括性别、年龄、民族、婚姻、文化程度、年收入、居住地等。

1.2.2 癌症患者生活质量量表 采用万崇华等研制的欧洲癌症研究与治疗组织研发的生命质量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core30， EORTC QLQ-C30）V3.0 中文版。该量表已广泛应用于多种癌症研究，是适用于各类癌症患者的一种标准问卷［6］。该量表分为l5 个领域，共30 个条目组成。为了更好地分析统计，将躯体、角色、认知、情绪和社会功能5 个功能领域统称为总体功能，总体症状包括疲劳、疼痛、恶心及呕吐3 个症状领域以及总体健康状况，对于6 个单一条目，即气促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹泻、经济困难在此项研究中未纳入分析。为能与其他研究比较，将QLQ-C30 的各项原始得分转换为0～100 分。总体功能和总体健康状况得分越高说明生活质量越好，症状领域得分越高表明症状或问题越多，生活质量越差。

1.2.3 恐惧疾病进展简化量表 采用Mehnert 等［7］研制、吴奇云等［8］修订的汉化版恐惧疾病进展量表（Fear of Progression， FOP），该量表共12 个条目，分为2 个维度，即生理健康（6 个条目）和社会家庭（6个条目），采用Likert 5 级评分法，总分12～60 分，得分越高表明患者对疾病进展恐惧程度越高。当总分≥34 分代表患者恐惧疾病进展水平较高，已心理功能失调［9］。

1.2.4 自我效能量表 采用Lev 等［10］编制、钱会娟等［11］修订的中文版癌症患者自我管理效能问卷，量表共28 个条目，分为积极态度（15 个条目）、自我决策（3 个条目）和自我减压（10 个条目） 三个维度，每个条目采用Likert 5 级评分法，总分28～140分，0～55 分代表低水平、55～112 分代表中等水平、 > 112 分代表高水平，评分越高说明患者的自我效能越强［9］。

1.3 统计学方法

调查问卷使用EpiData 3.02 数据库进行双录入。数据处理与分析采用SPSS 26.0，计量资料用表示，计数资料用构成比表示，组之间比较采用秩和检验，相关性分析采用Spearman 秩相关分析。运用Amos 22.0 建立模型，模型参数估计采用极大似然估计方法，并用Bootstrap 法对恐惧疾病进展与癌症患者生活质量之间的中介作用进行检验和验证。检验水准为α= 0.05（双侧）。

2 结 果

2.1 结直肠癌患者的基本情况

本次调查459 人，年龄18～85 岁，平均年龄（54.68±12.36）岁；其中男性240 人（52.29%），女性219 人（47.71%）；汉族434 人（94.55%）；多为已婚，400 人（87.15%）；文化程度以初中居多，共156人（33.99%），小学及以下、高中或中专、大专及以上者分别为53 人（111.55%）、124 人（27.02%）、126人（27.45%）；地区以地级市以上城市为主，189 人（41.18%），其次为县城，148 人（32.24%）；肿瘤分期以Ⅲ、Ⅳ期为主，分别为121 人（26.36%）和193 人（42.05%）；294 人（64.05%）发生了转移，有肿瘤家族史的100 人（21.79%）。

2.2 结直肠癌患者自我效能、恐惧疾病进展与生活质量得分情况

结直肠癌患者自我效能总分为（86.81±22.23）分，其中积极态度、自我决策、自我减压维度得分分别为（46.59±12.19）分、（9.21±2.67）分和（31.00±8.32）分。恐惧疾病进展总分为（30.02±8.99）分，生理健康和社会家庭两个层面得分分别为（15.55±4.34）分和（14.47±5.15）分。生活质量中总体功能、总体健康状况和总体症状得分分别为（72.46±14.85）分、（44.74±19.24）分和（27.70±13.81）分。

2.3 结直肠癌患者自我效能、恐惧疾病进展各水平与生活质量的关系

根据得分情况，结直肠癌患者自我效能水平高者63 人（13.73%），中等368 人（80.17%），低者28 人（6.10%）。生活质量中总体功能、总体健康状况和总体症状得分在各水平间差异有统计学意义（P < 0.001）。恐惧疾病进展低分组和高分组分别为301 人（65.58%）和158 人（34.42%），这两组人群在生活质量的三个维度上得分差异也具有统计学意义（P < 0.001；表1）。

表1 结直肠癌患者自我效能、恐惧疾病进展各水平与生活质量的关系Table 1.Relationship between SE/FOP and QOL in Patients with Colorectal Cancer

2.4 结直肠癌患者自我效能、恐惧疾病进展与生活质量的相关性

Spearman 相关分析显示，结直肠癌患者自我效能及各维度与生活质量的总体功能和总体健康状况成正相关，与总体症状成负相关，恐惧疾病进展及各维度与生活质量的总体功能、总体健康状况和总体症状的相关性与自我效能相反，但所有相关性均具有统计学意义（P < 0.01；表2）。

表2 结直肠癌患者自我效能、恐惧疾病进展与生活质量的相关性Table 2.Correlation between SE/FOP and QOL in Patients with Colorectal Cancer

2.5 结直肠癌患者生活质量的结构方程模型分析

为了进一步探讨三者之间的关系，根据文献阅读以及各因素之间的相关分析结果，以生活质量为因变量，恐惧疾病进展为自变量，自我效能为中介变量建立初始模型。对结构方程模型采用最大似然法进行拟合，最终模型路径及相应系数见图1。模型拟合结果：近似误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA） = 0.074 < 0.08，调整后的拟合优度指数（adjusted goodness-of-fit index，AGFI） = 0.939 > 0.900，拟合优度指数（goodness-of-fit index，GFI） = 0.971 > 0.900，比较拟合指数（comparative fit index，CFI） = 0.983 > 0.900，增值拟合指数（incremental fit index，IFI） = 0.983 > 0.900，表明最终模型和实际数据拟合良好。图1 显示，恐惧疾病进展和自我效能对生活质量有直接效应，分别为（β= -0.250，P < 0.01）和（β= 0.393，P < 0.01），恐惧疾病进展对自我效能直接负效应（β= -0.431，P < 0.01），恐惧疾病进展还通过自我效能间接影响癌症患者的生活质量（β= -0.170，P < 0.01），表明自我效能对生活质量具有中介作用，其中中介效应占总效应的40.48%。各变量之间的直接和间接效能具体见表3。

图1 结直肠癌患者恐惧疾病进展、自我效能与生活质量结构方程模型Figure 1.Structural Equation Model of FOP， SE and QOL in Colorectal Cancer Patients

表3 结直肠癌患者生活质量影响因素效应分解Table 3.Decomposition of Factors Influencing QOL in Patients with Colorectal Cancer

3 讨 论

3.1 结直肠癌患者恐惧疾病进展、自我效能与生活质量的现状分析

本研究显示，结直肠癌患者恐惧疾病进展得分为（30.02±8.99）分，低于柳书悦等［12］关于肝癌得分，略高于姚敏等［13］关于宫颈癌、唐娇等［14］关于糖尿病患者的得分，分析原因可能与肝癌死亡率更高、疾病进展速度更快且预后更差等有一定关系，患者对这些疾病进展更容易产生恐惧。有研究指出，癌症患者在治疗过程中因治疗的不良反应，身体和心理上都经历了长期的痛苦体验，给患者造成心理创伤，是患者最主要的负性情绪之一［3］。本研究中158 人（34.42%）得分≥34 分，表明34.42%的患者因过度FOP 出现心理功能失调。因此，针对这部分患者医护人员应重点关注，及时识别患者恐惧心理发生的程度和频率，给与患者个体化干预。

研究中结直肠癌患者自我效能总分为（86.81±22.23）分，86.27%处于中下等水平，低于应笑等［9］的研究结果。自我效能其实是一种主观判断，即个体对自己是否能够有自信应对疾病［15］，会随着不同的症状体验发生变化。本研究中自我效能不高，究其原因可能是68.41%结直肠癌患者处于肿瘤的Ⅲ、Ⅳ期，64.05%发生了转移。患者在治疗中对待癌症的态度和一些决策上需要很大勇气，容易受到不适症状及认知水平的干扰。因此，医护人员应做好心理干预，增强患者的效能感。

结直肠癌患者生活质量中各领域处于中等水平，但总体健康状况得分为（44.74±19.24）分，低于欧洲癌症治疗组织推荐的参考值［16-17］，生活质量得分也明显低于一般人群［18］。分析原因，可能是结直肠癌患者一般初诊50%以上已处于中晚期，且癌症患者多有疼痛、失眠、呕吐等症状，有些甚至会进行较大且复杂的手术，而且还要受到术后并发症、后遗症的困扰，患者往往会出现一些负面情绪，这些均严重影响患者的康复、预后及后期的生活质量。

3.2 结直肠癌患者恐惧疾病进展、自我效能与生活质量的相关分析

本研究发现，恐惧疾病进展与生活质量的总体功能和总体健康状况呈负相关，与总体症状成正相关（P < 0.01），即恐惧疾病进展越高的患者，总体功能和健康状况越差，症状越严重，这与曹艳等［19］的研究结果一致。可能是因为癌症患者对疾病的认知以及治疗过程使患者对疾病的治疗情况产生不确定性，患者恐惧疾病进展对身心造成再次伤害，从而影响其生活质量［19］。自我效能对生活质量的影响与疾病恐惧进展相反，即自我效能水平越高的患者，总体功能和健康状况越好，症状越轻。可能是因为自我效能低的患者在遇到困难时，自信心较差，容易产生焦虑，害怕疾病进一步恶化。相反，自我效能高的患者表现出较强信心，能够积极应对并克服对于疾病进展的恐惧［5］。在两者相关性分析中我们也发现疾病进展恐惧与自我效能成负相关。因此，良好的自我效能能减轻对疾病进展的恐惧，提高患者的生活质量。

3.3 自我效能在结直肠癌患者恐惧疾病进展与生活质量间的中介效应

结构方程模型结果显示，恐惧疾病进展是结直肠癌患者生活质量的重要影响因素，其直接效应为β= -0.250（P < 0.01），还可通过影响自我效能对患者生活质量发挥部分间接作用（β= -0.170，P < 0.01）。这为结合应用自我效能理论和恐惧疾病进展理论，有效地对恐惧疾病进展的控制、生活质量的提高提供了有力依据［3］。这与相关研究结果一致［5］。患者自我效能越高，对于自身能力和社会资源的评估就会更加的充分，更能维持良好的情绪，对于社会资源的利用更加充分。自我效能还会影响患者是否采取健康的生活方式、治疗及功能锻炼的依从性。自我效能越高，患者更会主动获取相关信息和社会支持，主动调节自己的不良情绪，进而降低其恐惧疾病进展水平。通过降低患者对疾病进展的恐惧，并促进患者产生积极乐观的情绪变化，可增强患者治疗的积极性和依从性，进而改善患者生活质量。因此，在临床工作中，医务人员应加强理解患者的心理需求，帮助结直肠癌患者建立正确的认识评价，针对影响患者自我效能和恐惧疾病进展的因素，利用自身专业知识采取针对性的干预，帮助其缓解焦虑、恐惧等精神压力，降低患者恐惧疾病感，提高其生活质量。

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