安全术野技术的历史沿革及发展现状

何旭昶，安文慧，陈洋伟，罗恩

成都中医药大学附属第五人民医院，四川 成都 611130，1.肝胆胰外科，2.重症医学科

自上个世纪8 0 年代腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）开展以来，随着微创外科、快速康复医学理念的建立与发展，LC取代开腹手术成为了胆囊良性疾病治疗的金标准[1]。但随着LC的广泛开展、手术量的增加，外科医师发现腹腔镜手术的胆管损伤（iatrogenic bile duct injuries，IBDI）几率要高于传统开腹手术。如何降低IBDI的发生率是肝胆外科领域长久的研究议题，而LC更高的IBDI发生率使解决该问题变得更为迫切。关键安全术野（critical view of safety，CVS）作为目前国际上公认的LC技术理念，可以为外科医师提供手术指导及决策，有效降低IBDI的发生[2]。国内相关文献对CVS的论述较少，也缺乏大规模临床实践，本文对CVS技术的历史沿革和手术理念发展进行综述，分析该技术对预防IBDI研究的意义，以期给国内胆道外科实践和理论提供思路。

1 CVS技术到理念的发展

1.1 CVS技术的提出

传统的壶腹部手术（漏斗技术）方式需要解剖Calot三角，并暴露胆囊管与胆总管的“Y”型汇入部，同时确认胆总管、肝总管走行。对于三角区结缔组织较厚、胆囊汇入位较低或萎缩性胆囊炎的患者。由于显露困难，要确认三管关系可能会让手术术区更加靠近胆总管及肝总管，电刀等能量器械导致胆管损伤的可能性将明显升高。此外，三角分离不足便离断管道结构则容易出现因解剖变异导致的右肝管或右肝动脉损伤。国内外的研究均指出，LC手术IBDI几率较开腹手术高与能量器械导致的热传导损伤有明显联系[3-4]。Strasberg等[5]对IBDI病例进行分析，发现为明确三管关系而过度暴露胆囊管是手术后胆管损伤的主要原因，由此于1995年第一次针对LC提出CVS技术。CVS的核心理念为充分解剖胆囊三角内的纤维结缔组织、脂肪的同时，在未完全确认管道结构进入胆囊前均不进行离断操作。进行离断操作需达到三个条件：（1）完全解剖Calot三角；（2）胆囊下1/3 与肝脏分离；（3）仅可见两根管道结构进入胆囊。在同时满足上述三个条件的情况下，即可不需要强行暴露胆管走行进行离断管道结构的操作，因此减少了由于电刀等能量器械导致的胆管热损伤的可能[6]。此外，对于解剖变异，如右肝管低位汇入时，CVS不以单一解剖关系进行断管操作，也能有效避免因误判导致的右肝管损伤[7]。由于CVS提出时腔镜技术并未大范围普及，且试验论证的成本较高，缺乏客观试验证据支持，起初并未得到广泛认可[8]。

1.2 CVS理念的发展

随着腔镜技术的不断普及和发展，CVS技术已随着腔技术在全世界范围内开展而逐渐受到重视，相关研究也陆续开展。日本、意大利的医学组织均开展了全国性的大范围研究，期间CVS技术的优势得到学术界的广泛认可[9-11]。2010年Strasberg等[12]对CVS技术细节进行了补充，主要概括为以下三点：（1）对胆囊下1/3与肝脏分离的操作进行了详细说明，强调将胆囊的最低处与胆囊板（为胆囊颈部的肝脏面附着于肝脏的纤维间隙，为腹膜外位结构）分离；（2）对CVS技术在普通和轻度炎症、严重炎症的手术中的应用进行了分类讨论，建议在无法顺利完成CVS的情况下应及时停止尝试，并选择胆道造影、开腹等其他方式继续推进手术；（3）推荐拍摄前后三角的照片的方法作为CVS技术的记录方式。

除了针对困难胆囊手术的CVS实施提出建议外，Strasberg在2010年发表的文章中还强调了CVS的定位是“识别技术”而并非手术技巧。这重新定义了CVS作为技术的应用手段和方向。简单来说，由于困难胆囊手术的复杂性，强行进行Calot三角的解剖完成CVS的风险较高，甚至会增加IBDI的风险。最为突出的一点是在不离断管道的情况下，对胆囊床下1/3 进行解剖时胆囊动脉分支及肝脏出血风险较高，术区高位难以控制的出血会严重影响术野的清晰度。但如果把CVS作为一个离断管道结构的“标志”，即使无法直接解剖达到CVS的离断要求，也可以结合其他辅助技术，如术中胆道造影、荧光显影或逆行切除的方式达到CVS要求的“仅有两根管道与胆囊直接连接”的条件，也能降低IBDI的发生率。2017年Strasberg针对上述手术理念进行了延伸和提炼，提出不应将CVS作为孤立的技术手段，而是作为“胆囊切除安全理念（culture of safety in cholecystectomy）”整体架构的一部分，建议术者根据病情综合考虑，结合现有的多种多样的辅助技术和解剖入路减少IBDI的发生[8]。

从CVS技术的提出至理念形成的发展过程不难看出，提出者Strasberg等对CVS的持续研究中并未对CVS的技术细节过多进行修改，而是对长期的实际临床应用进行了总结，结合胆囊板的解剖进行重新定义，进一步明确了手术范围；在实践发现CVS在困难胆囊中难以实施时，主张及时停止并灵活采取不同的手术方式继续推进手术等等，都体现了研究者积极开放的、自我批判的学术态度，长期理论与实践的结合使得CVS摆脱了单一、孤立的技术定位，而逐渐演变为一种易接受、可操作性强的手术理念。

2 CVS的应用研究现状

2.1 国外研究现状

CVS 已被《东京指南2018》推荐为LC 的首选方式[13]。此外，美国胃肠与内镜外科医师协会（Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES）于2018 年于在波士顿发布的预防胆管损伤的多协会共识虽然建议综合评估选择合适的方式进行手术，但CVS作为基础的手术理念仍是指南推荐中的首选[2]。截止目前，已有数个国家和地区使用数据库对该技术进行了应用统计并得出了较好的研究结果。日本内镜外科协会的研究报告指出，自2004 年将CVS纳入内镜医师考核标准后，IBDI发生率呈逐年下降的趋势（见表1），3年后（2007年）第一次降至0.6%以下，且近期日本内视镜外科协会第14 次及第15 次的全国腔镜手术调查显示，2017—2019年IBDI平均发生率为0.4%，全国范围内的IBDI呈明显的下降趋势[11，14-15]。意大利基于国家数据库针对30个外科手术中心的调查中显示，CVS技术的执行与降低IBDI及术后出血的风险相关[9]。荷兰外科学会对CVS的记录方式进行研究，证实腹腔录像和手术截图记录可以规范CVS技术的实施，最终认定CVS为最佳的手术推荐方式，并在近期对荷兰37%的外科医师进行调研，其中98%的医师表示在手术中使用CVS[10，16]。上述研究借助国家数据库或问卷调查等方法的大范围实践研究显示CVS技术在国际上较高的接受度以及在IBDI预防上的优势。但需要指出的是，上述研究受限于客观条件，仅能证实CVS与IBDI相关性或者显示CVS的技术优势，且研究时间跨度较长，无法回避腔镜技术本身的发展带来的干扰，目前仍旧缺乏大型前瞻性研究阐述其降低IBDI的直接作用。

表1 日本内视镜外科协会统计的IBDI数据[11，14-15]

CVS也有一定争议，由于要求完全清除Calot三角内的结缔组织，因此对于炎症较重的患者来说，严重的充血水肿或纤维化会显著增加CVS的难度，在视野不佳的情况下进行甚至会增加IBDI的风险。SAGES指南建议对无法完成CVS的病例中转开腹或借助胆道造影等辅助手段进行。但也有研究指出，即使在解剖结构不清晰的情况下，仍可以通过放缓手术速度、精细解剖来完成CVS，减少对胆管和动脉的损伤[17]。也有研究报道，在无法完成CVS的情况下，部分手段（如逆行胆囊切除）可能会导致严重的胆管损伤，这种情况下选择中转开腹或者采用常规的漏斗技术（识别胆囊管与胆总管的汇合部）可以减少IBDI的发生，但由于上述研究中样本数量较少，目前缺乏统一的针对CVS实行失败时的备选方案。

2.2 国内研究现状

我国对CVS的研究起步较晚，2015年董家鸿院士提出术中遵循CVS技术的理念是预防IBDI发生的关键之一[18]。上海交通大学发布的《国际〈胆囊切除术中预防胆管损伤多协会共识和实践共识指南（2020）〉解读》对指南进行了讲解，文中除了对解剖辨识技巧、影像学手段、手术操作技巧等方面进行讲解外，同时也指出目前国内外科医师对CVS技术的认知和应用的缺乏[19]。虽然近年来国内也针对CVS的具体应用进行了临床研究，如针对AI技术联合CVS，以及联合ICG导航的CVS应用[20-21]，研究展现了CVS与其他手术导航技术联合应用的优势。但上述部分研究较为前沿，我国目前针对IBDI发生率的大数据研究较少，缺乏基础的流行病学调查，难以明确CVS技术对我国IBDI发生率的影响，也影响了该技术在国内的推广。因此，CVS技术对国内IBDI研究的意义仍需进一步明确。

3 小结与展望

目前，CVS技术已经被医学界广泛接受，由于以减少IBDI发生率作为研究切入点会导致研究成本明显上升，目前针对技术论证的研究较少。SAGES多协会共识中所探讨的议题中，也主要集中在CVS技术的应用，其中针对CVS完成度的评价研究、LC难度分级对CVS的指导价值、CVS视频培训的作用等指南做出了推荐，但相对于其他议题这些证据质量较低，需要进一步研究证实，可能会成为后续研究的热门方向[2]。尤其是在腔镜技术培训方面，美国外科委员会、日本内视镜外科协会要求外科执业医师需通过考核才能有资格实施腹腔镜相关手术，借此手段提高手术质量减少因腹腔镜学习曲线导致的严重并发症。这充分体现了手术培训的重要性[22-23]。而目前国内在手术培训方面尚无统一的指导意见，CVS适合作为该领域研究的突破口。

随着腔镜技术不断发展、新的腔镜技术的出现，如何在发展的过程中避免IBDI是一个长久的议题，虽然并发症几率低，但由于我国人口基数大，所带来的纠纷风险会给医疗系统增加不必要的负担。规范手术标准并制定严格的培训考核制度是十分有效的办法。CVS作为无需增加患者额外支出、无需增加专业设备且研究完善、易于推广的国际公认的技术手段，适合作为预防IBDI领域研究的切入点。