双针单向双侧连续外翻缝合法在腹腔镜胆总管探查一期缝合术中的应用

牛小行，孙爱学，魏晓明

中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院 普外科，安徽 合肥 230031

胆总管结石是普外科常见的疾病，发病率为1%～15%[1]。胆总管探查后放置T管一直是首选的治疗方法[2]。随着腹腔镜技术的不断进步以及新型缝合材料的出现，腹腔镜胆总管探查后T管的使用呈现下降趋势，而一期缝合的应用逐渐增多[3]。但一期缝合术后并发症是一直困扰临床医师的问题，胆漏、胆管狭窄及出血等并发症较为常见。有研究指出，有效的缝合技术可以预防并发症[4]。我国的专家共识推荐胆道镜探查或取石结束后胆总管一期缝合的方式为连续或间断外翻缝合[5]。本单位针对双针单向双侧连续外翻缝合方法进行了临床探索，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院普外科2019年5月至2022年5月期间实施腹腔镜胆总管探查一期缝合治疗的63例患者临床资料，患者术前超声检查、磁共振胰胆管造影（MRCP）和（或）CT确诊胆总管结石。纳入标准：（1）胆总管最大径≥8 mm；（2）无远端胆管梗阻；（3）结石可经胆道镜取净；（4）起病1个月内无合并重症胆源性胰腺炎或急性重度胆管炎；（5）美国麻醉医师协会麻醉风险（ASA）分级≤3级。排除标准：（1）胆管畸形；（2）合并肝内胆管结石；（3）胆总管囊状扩张，怀疑为胆管囊肿；（4）凝血功能异常或心肺等重要脏器功能重度不全。

63例患者中，男30例，女33例，中位年龄62岁（21～81 岁）；其中胆囊结石合并胆总管结石52 例，胆总管结石合并残余胆囊结石6 例，胆囊切除术后胆总管结石5例；其中胆总管单发结石34例（54.0%），多发结石29例（46.0%）；胆总管直径12（9，15）mm，结石最大径8（5，12）mm；ASA分级1级27例，2级30例，3级6例。合并症：高血压19例，糖尿病11例，慢性阻塞性肺病1例，缺血性心脏病6例，陈旧性脑梗死5 例，胆管炎7 例，胰腺炎3 例；19 例既往有腹部手术史。BMI≥28 kg/m22例，<28 kg/m261例。术前总胆红素≤20 μmol/L 31例，>20 μmol/L 32例；术前碱性磷酸酶≤240 U/L 51例，>240 U/L 12例。术前行CT和MRCP检查4例，MRCP检查45例，CT检查2例，MRCP和十二指肠镜检查12例。

1.2 手术器械

5 mm弹性胆道镜（日本奥林巴斯），超声刀（美国强生），一次性使用套管穿刺器（中国浙江微度），腹腔镜系统（德国Storz），常规腹腔镜器械，双针倒刺缝线（线长7 cm×7 cm，中国海南建科）。

1.3 手术方法

全身麻醉，患者取仰卧位，头高足低左斜位，经脐下10 mm皮肤切口穿刺后，CO2气体注入气腹。有腹部手术史的患者，脐下皮肤切口距离手术伤口疤痕>3 cm。使用三个腹腔镜端口：用于观察的10 mm脐下孔、剑突下12 mm主要手术操作孔、右上腹5 mm辅助操作孔。有右上腹手术史，腹部粘连致密，影响操作孔建立的患者，左下腹再加一5 mm孔，以助于分离腹腔内粘连，后关闭。胆囊结石患者先切除胆囊，残余胆囊结石患者首先切除残余胆囊，暴露胆总管前壁，尖刀片纵向切开1.0～1.5 cm。通过胆道镜探查后，选择性使用冲洗和（或）激光碎石术，必要时网篮取出胆总管结石。术中未进行胆道造影，经胆道镜反复确认无结石残留，下端乳头功能开闭良好。采用4-0 倒刺线，自胆管切口头侧顶端处开始缝合，连续外翻缝合（图1），首针不需打结，缝合针距约3 mm，边距1 mm，缝合至足侧切口的最下端后再缝一针；采用另一根针从胆管壁另一侧同法连续缝合至足侧，针距同前，进针点为两针缝合点的中点，边距较首针缝合边距稍窄；缝合完成后用0.9% NaCl溶液冲洗腹腔，吸除积液后，用小纱布轻压胆总管。如有胆汁溢出，可间断加强缝合，无明显胆汁溢出及出血后，标本放入标本袋经剑突下穿刺点取出，温氏孔放置腹腔引流管自右上腹壁辅助操作孔引出并固定，完成手术。

图1 双针单向双侧连续外翻缝合法

1.4 观察指标及术后随访

观察患者术中及术后情况。统计术后相关并发症如胆漏、结石残留、胆管狭窄、肠梗阻、结石复发。所有患者出院后门诊复查MRCP，结合电话随访，随访截止时间2022年11月。计数资料采用[例（%）]描述，计量资料属于非正态分布数据，采用中位数M（P25，P75）描述。

2 结果

所有患者均顺利完成腹腔镜胆总管探查一期缝合术。手术时间120（90，155）min，术中出血量10（5，20）mL。患者术后住院时间7（6，8）d，术后引流管拔除时间3（3，3）d。无结石残留、腹腔及胆道出血、胆管狭窄、中转开腹病例。住院期间有2例患者出现并发症（3.2%），其中胆漏1例，胆漏合并肠梗阻1例；胆漏症状均较轻，通过禁食、静脉输液、补充水分和电解质、引流胆汁等措施有效改善；胆漏合并肠梗阻者通过胆管引流及时液体补充和纠正电解质紊乱等，症状明显好转。

出院后，61例患者获得随访，随访率96.8%，术后中位随访11（6，36）个月，均无结石复发、再入院和死亡病例。

3 讨论

3.1 腹腔镜胆总管探查一期缝合术的现状

腹腔镜胆总管探查一期缝合是一种用于治疗胆总管结石或狭窄的手术方法，相比传统的开腹手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛少等优点。越来越多的研究表明，胆总管探查一期缝合较留置T管在治疗肝外胆管结石方面显示更好的安全性、有效性和微创性[6]。近年来一期缝合得到越来越多的应用并逐渐拓宽指征，部分学者认为非重症的急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎以及既往有上腹部手术史不应成为一期缝合的禁忌。缝线的合理选择和有效的缝合方法可减少胆漏及胆管狭窄等并发症。可吸收螺旋倒刺线具有抗菌、可吸收性及抗张力强度大、无需打结的特点，已普遍用于胆总管探查后一期缝合，尤其是腹腔镜下的连续缝合[7]。国内学者龙嘉辉等[8]认为，采用双向倒刺线施行腹腔镜肾部分切除术，明显缩短缝合时间和热缺血时间。

3.2 缝合方式

可吸收螺旋倒刺线特别适用于三孔法腹腔镜胆总管探查一期缝合术：（1）术者不必持续牵拉缝线保持张力，便于双手缝合操作；（2）由于张力均匀分布于缝线的多个倒刺上，使得缝线对创缘的拉力更大、更牢固，创缘对合满意；（3）双向倒刺线缝线带双针，倒刺在缝线中央变换方向，缝线可单向收紧，第一针出针拉至缝线中央，从一侧缝完后换另一针缝另一侧，线尾用可吸收夹拉紧固定，充分发挥倒刺线免打结的特点，节约手术时间，同时避免缝线回缩反复牵拉造成胆管壁切割，使针眼变大（这在胆管炎、管壁较薄时更为明显），从而减少胆漏。

目前也有学者推荐连续锁边缝合[9]。双针单向双侧连续外翻缝合法以连续缝合为基础，从胆管左右两侧分别进针，与返回式全层连续外翻缝合法有异曲同工之处，其优势在于：（1）不需要助手牵拉缝线，比较适合在三孔法胆总管探查一期缝合术中使用；（2）可吸收线对钳夹比较敏感容易断裂，双针又多一针保险，如果一侧缝合过程中出现断线，另一侧可作为补救措施缝到足侧后再返回到断线处；（3）无需打结，两侧缝合后利用倒刺对创缘的拉力自然收紧。在缝合过程中需要注意：（1）从胆管右侧缝合需反手缝合，未熟练掌握镜下缝合技术者不建议使用；（2）镜下缝合学习曲线较长；（3）避免缝合后暴力退线，带有倒刺的线会损伤胆管壁；（4）缝合的目的是对合，拉线力度适中，避免对胆管壁造成切割。

3.3 双针单向双侧连续外翻缝合法的应用效果

研究显示，本组患者发生胆漏2 例（3.2%），其中1 例术中见胆总管结石位于乳头嵌顿，液电碎石乳头水肿，术后第1 天即出现胆漏，引流量20 mL，后逐渐较少，持续3 d，复查彩超确认无积液后拔除引流管，考虑乳头水肿胆道内压力增高，缝合处胆漏；另1 例术后第1、2、3 天引流量分别为420 mL、400 mL、450 mL，并出现恶心呕吐，呕吐物为胆汁样液体，腹部CT提示高位小肠梗阻，第4 天ERCP证实胆总管漏，考虑腹部多次手术后粘连引起胆道内压力增高，胆管缝合处不能闭合所致。笔者经验，如双侧连续缝合后依然有胆汁溢出，不建议在胆管壁上过宽边距缝合，确保结石取净后妥善留置引流管，多能通过通畅引流治愈，过多的缝合可能导致胆管相对狭窄。尽管本组纳入的病例中也有合并轻型胆管炎、胰腺炎、糖尿病及上腹部手术史者，术中无胆管狭窄病例出现，但临床操作中还需谨慎对待。另外，本研究只针对腹腔镜胆总管探查一期缝合术中的双针单向双侧连续外翻缝合法进行了单中心回顾性分析，未比较与其他缝合方法的效果差异，且本研究病例数少、随访时间短，后续还需大样本、多中心随机对照研究进一步论证。