单孔腹腔镜手术在胆囊结石伴急性胆囊炎治疗中的应用体会

舒瑜，盖吉钦

上海市普陀区中心医院 普外科，上海 200062

胆囊结石伴急性胆囊炎是普外科的常见疾病之一，发病率呈现逐年上升趋势，许多患者因胆囊炎急性发作或慢性反复发作需要接受胆囊切除术治疗[1]。经过多年发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为良性胆囊疾病的治疗金标准[2-3]。随着微创手术的进步，LC经历了从四孔法、三孔法到单孔法的改进。而经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC）由于其创伤小、疤痕进一步缩小隐蔽、术后恢复快等优势，近年来得到广泛应用[4]。但单孔操作带来的视野小、无法形成操作三角以及容易造成器械互相干扰等问题也使得手术操作难度增大、术后并发症发生率增加，对手术医师的技能以及患者本身提出了更高的要求[5]。越来越多的研究证明，与传统三孔腔镜胆囊切除术（conventional laparoscopic cholecystectomy，CLC）相比，SILC同样具有良好的安全性与可靠性，甚至可适用于老年患者与肥胖患者[6-9]。但SILC是否适用于胆囊结石伴急性胆囊炎的手术治疗，目前仍有争议[7]。因此，本研究通过随机临床试验对SILC和CLC进行比较，探讨SILC治疗胆囊结石伴急性胆囊炎的安全性及有效性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究对2018年3 月至2020年8 月期间收治于同一治疗组的胆囊结石伴急性胆囊炎患者进行随机对照分组。纳入标准：（1）年龄大于18 岁、小于85岁；（2）根据2018年东京急性胆囊炎诊断标准和严重程度分级指南《TG18》诊断为急性胆囊炎，严重程度分级为Ⅰ或Ⅱ级[8]；（3）疾病发作时间小于96 h，同意行急诊腹腔镜胆囊切除术[9]。排除标准：（1）伴有胆总管结石或胆道梗阻；（2）既往上腹部手术史；（3）心、肺、肾功能不全，凝血功能异常等手术禁忌证；（4）半年内急性脑梗、心梗病史。共纳入94例胆囊结石伴急性胆囊炎患者，采用随机数字表法将受试患者分为经脐单孔腹腔镜胆囊切除术组（SILC组，41例）和传统三孔腹腔镜胆囊切除术组（CLC组，53例）。所有纳入病例及试验项目均通过医院伦理委员会审查[批号：PTEC-A-2020-6（S）-1]。

1.2 手术方法与器械

所有患者均取仰卧位，全身麻醉成功后，手术医师立于患者左侧位操作。

SILC组：经脐上缘至下缘做长约2.0～2.5 cm纵行切口，逐层切开进腹后置入4 通道单孔腹腔镜手术装置。建立气腹，腹腔压力达到10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后使用直径10 mm的30°头部可弯曲腔镜镜头观察腹腔情况。CLC组：采用常规三孔法。

腹腔镜观察后，两组患者均转为头高、足低、左倾位。选择适宜通道置入分离钳、电凝钩、弹簧钳、超声刀等器械，开始操作。如胆囊与网膜或周围组织粘连，先予分离，胆囊张力过高予切开吸引减压。顺、逆结合切除胆囊。术中胆囊管及胆囊动脉分离后用0.5或1.0 cm的Hem-o-lok夹闭或圈套器套扎。如部分胆囊床因炎症粘连严重无法完整剥离，则用电凝棒灼烫残留黏膜后旷置。手术结束前用0.9% NaCl溶液冲洗手术区域并吸尽。肝下留置负压引流管，SILC组经脐部切口引出，CLC组则经右肋下切口引出。两组患者切口均用3-0 可吸收缝线逐层缝合皮下各层组织。皮肤表层用组织胶水粘合。

1.3 术后处理及出院标准

所有患者术后常规应用2 代头孢类抗生素抗感染，质子泵抑制剂护胃，适量补液治疗，术后6 h开放忌脂半流质饮食。

出院标准：（1）患者1 d内2次（间隔4 h）测体温均正常；（2）伤口干洁无红肿；（3）心、肺、脑等重要脏器无明显并发症；（4）患者无明显不适主诉，胃纳可，肛门有排气；（5）腹腔引流液呈淡血性或浆液性，24 h引流量<25 mL。

1.4 评价指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、出院时切口满意度评分（1～10 分）、增加额外Trocar孔或中转开腹的几率，以及根据Clavien-Dindo分级标准[10]列出的术后并发症发生情况。由于本研究中部分患者术后使用了静脉镇痛泵，因此未分析术后切口疼痛情况。

1.5 统计学分析

运用SPSS 18.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料的两组比较采用χ2或Fisher确切概率法检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

符合本研究标准的共有94 例胆囊结石伴急性胆囊炎患者。其中SILC组41例，男16例，女25例；平均（63±13）岁；BMI（23.70±3.00）kg/m2；按照《TG18》急性胆囊炎严重程度分级，Ⅰ级24例，Ⅱ级17例。CLC组共53例，男21例，女32例；平均（61±14）岁；BMI（22.93±3.09）kg/m2；急性胆囊炎Ⅰ级30例，Ⅱ级23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

本研究分别对急性胆囊炎Ⅰ级和Ⅱ级的患者进行SILC和CLC两组的比较，结果显示两组术中出血量、住院时间、增加额外Trocar孔或中转开腹的几率，以及术后并发症发生率，差异均无统计学意义（P>0.05）。在切口满意度方面，SILC组优于CLC组，差异有统计学意义（P<0.05）；手术时间SILC组较CLC组长，差异有统计学意义（P<0.05），见表1和表2。

表1 急性胆囊炎Ⅰ级患者SILC和CLC两组间观察指标比较

表2 急性胆囊炎Ⅱ级患者SILC和CLC两组间观察指标比较

3 讨论

随着医学科技的不断进步，各种专门为SILC操作设计的手术器械日趋完善，人们对手术创口的美观要求越来越高，因此SILC逐渐得到普及[8]。但由于在操作中存在管状视野、视野显露困难、器械之间的筷子效应等问题，许多学者认为SILC并不适合治疗复杂的胆囊疾病[9]。本研究结果表明，虽然由于手术难度的增加SILC组在手术时间上要长于CLC组（P<0.05），但在并发症发生、术中出血、住院时间等指标上与传统的CLC组相比差异均无统计学意义（P>0.05）。而在切口满意度这项单孔腔镜的主要目标性指标上，SILC要优于传统CLC（P<0.05）。

笔者团队通过几年的临床实践，对于胆囊结石伴急性胆囊炎SILC的操作要点和风险防范积累了一些经验，具体如下。（1）SILC由于胆囊三角无法被充分提至视野中，胆囊三角的解剖是同轴视野条件下完成，在胆囊炎症急性期解剖结构不清时，容易损伤重要胆管和血管。因此操作时宜先从“后三角”入手，再通过左手技术解剖“前三角”，左、右手操作交叉进行，从解剖结构清楚的位置入手，顺行、逆行相结合，完成“前后三角”贯通，务必做到显露“三管一壶腹”，切忌在无法辨清结构时盲目夹闭切断[10]。（2）绝大多数人的右肝都存在Rouviere沟，这是LC术中非常有用的解剖定位标志，在其延长线及胆囊颈部分之间形成的区域内进行操作，能有效地降低胆管损伤的几率[11]，在视野较窄的SILC操作过程中可以充当“安全区域”的作用。（3）急性炎症期的胆囊管往往会带有一些无法完全剥离的炎性粘连组织，使胆囊管显露增粗，甚至有些患者因炎症反复导致胆囊管无法完整解剖，此时通过逆行切除方法明确胆囊管或胆囊管-胆囊壶腹部交界部位后应改用圈套器将其扎闭切断。本研究SILC组中就出现1例患者因术后胆漏行ERCP提示胆囊管瘘，考虑可能为Hem-o-lok无法完全夹闭增粗的胆囊管所致。（4）术中如发现粘连致密、Mirizzi综合征等单孔操作无法完成时，要及时增加Trocar操作孔变为多孔操作或中转开腹手术。本研究中SILC组有6例患者通过转为CLC，3例患者中转开腹后完成手术，虽然以美容为目的单孔手术最终没有完成，但是患者最终的手术安全才是第一位。（5）对胆囊结石伴急性胆囊炎患者进行SILC手术，相对风险大，因此我们认为术后于肝下留置引流管是有必要的，不但能及时引流残留的血液、胆汁和炎性渗液，还能及时发现术后胆漏及出血。引流管拔除后脐部引流孔医用胶封闭也并不影响切口美观。本研究中SILC组有1例患者术后第1天引流较新鲜血性液体约80 mL，考虑创面渗血可能，经及时使用止血药物等保守治疗后逐渐缓解。（6）适宜的器材选择对SILC也非常重要，我们在手术中选用了头部可弯曲镜头以及可旋转操作通道的Trocar装置，拓展了手术时的观察角度，避免了器械与镜头的相互干扰。近年来相继出现一些专为SILC设计制造的加长或预弯器械，也部分解决了单孔操作的一些固有缺陷，使用后将进一步改善SILC操作的安全性和便利性。