基于Robson十分类法分析大连市部分医院剖宫产指征的分布

王傲，郭风，柳洁，高洁

基于Robson十分类法分析大连市部分医院剖宫产指征的分布

王傲，郭风，柳洁，高洁

大连市妇女儿童医疗中心（集团）妇产科，辽宁大连 116033

基于Robson十分类法分析大连市部分医院剖宫产指征的分布。选取2021年1月至12月大连市8家助产医疗机构收治的17 270例孕产妇（约占大连市2021年全市分娩量的52%），根据Robson十分类进行分类，并分析剖宫产指征。孕产妇总体剖宫产率为42.29%（7304/17 270），基于Robson十分类法分析占比较高者为1组（单胎头位、自然临产、29.35%，5069/17 270）、2A组（单胎头位、初产妇引产临产、16.83%，2908/17 270）、2B组（单胎头位、初产妇临产前剖宫产、16.55%，2858/17 270）。剖宫产指征中占比较高者为：瘢痕子宫（29.57%，2160/7304）、臀位（9.06%，662/7304）、无指征剖宫产（8.41%，614/7304）。剖宫产总数较高组为2B组（39.13%，2858/7304），前3名剖宫产指征：无指征剖宫产（17.98%，514/2858）、高龄初产（15.61%，446/2858）、巨大儿（14.59%，417/2858）。5A组（1次剖宫产史组）占剖宫产总数27.60%（2016/7304），首位剖宫产指征：瘢痕子宫（99.12%，1999/2016）。2A组占剖宫产总数的7.86%（574/7304），首位剖宫产指征：产程异常（21.77%，125/574）。基于Robson十分类法，对不同组别产妇剖宫产率及剖宫产指征进行分析，有助于识别降低剖宫产率的目标人群，并做出针对性干预措施。

Robson十分类法；剖宫产率；剖宫产指征；瘢痕子宫

Robson十分类法是2001年爱尔兰Michael Robson博士提出的分类系统。2011年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）指出，Robson十分类法是可以满足目前国际和地区需求的最适宜的系统。美国、法国、加拿大、新加坡等30余个国家应用该系统对本国及地区的剖宫产情况进行了研究[1-2]。

国内Robson十分类法多应用于单个医疗机构，但分析多个医疗机构数据的研究较少[3-4]。本研究收集大连市约52%年分娩量信息，可代表本地区孕产妇情况，呈现出本地区剖宫产指征分布。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2021年1月至12月大连市8家助产医疗机构收治的孕产妇资料，包括：大连市妇女儿童医疗中心（集团）、大连大学附属中山医院、中国医科大学附属盛京医院大连医院、庄河市妇幼保健计划生育服务中心、瓦房店中心医院、金普新区妇幼保健院、瓦房店第三医院有限责任公司、金州区第一人民医院。共纳入17 270例孕产妇资料，排除死胎、死产、<28周流产者。本研究经大连市妇女儿童医疗中心（集团）伦理委员会批准（伦理审批号：2021015）。

1.2 研究方法

1.2.1 标准及定义 参照《妇产科学》[5]的诊断标准。对于存在2项及多项剖宫产指征者，仅选择第一指征作为分类。

1.2.2 Robson十分类法 收集孕产妇产科特征，包括：分娩方式、胎方位、产次、孕周、临床方式、胎儿数量，将孕产妇分为10组，具体见表1。

表1 Robson十分类法标准

1.2.3 质量监控 数据的收集工作由经过统一培训的4名妇产科医生到8家医疗机构，查阅电子病例或纸质病例搜集整理完成，以保证资料的准确性。

1.4 统计学方法

采用Microsoft Excel 2010软件进行统计学处理，计数资料以例数（百分率或构成比）[（%）]表示。

2 结果

2.1 一般特征分布

17 270例孕产妇中，年龄<20岁63例（0.36%），20～34岁14 413例（83.45%），≥35岁2794例（16.17%）。孕周<37周663例（3.84%），37～39周11 069例（64.09%），≥40周5538例（32.07%）。产妇类型初产11 236例（65.06%），经产6034例（34.94%）。分娩机构为市级妇幼保健院8770例（50.78%），市级综合性医院938例（5.43%），区级妇幼保健院4020例（23.2%），区级综合性医院3544例（20.52%）。

2.2 基于Robson十分类系统产妇特征分布

17 270例孕产妇组成：占比较高者为1组（29.35%，5069/17270）、2A组（16.83%，2908/17270）、2B组（16.55%，2858/17270）。剖宫产数较高者为2B组（39.13%，2858/7304）、5A组（27.60%，2016/7304）、2A组（5.73%，574/7304），见表2。

2.3 基于Robson十分类系统各组剖宫产指征分布

全样本剖宫产指征较高者为：瘢痕子宫（29.57%，2160/7304）、臀位（9.06%，662/7304）、无指征剖宫产（8.41%，614/7304），见表4。

2.4 基于Robson十分类系统各组内剖宫产指征分布

各组内剖宫产指征按由高较低分布，其中剖宫产数较高组为2B组，占39.13%（2858/7304），前3名剖宫产指征：无指征剖宫产（17.98%，514/2858）、高龄初产（15.61%，446/2858）、巨大儿（14.59%，417/2858）。5A组占剖宫产总数27.60%（2016/7304），首位剖宫产指征：瘢痕子宫（99.12%，1999/2016）。2A组占剖宫产总数的（7.86%，574/7304），首位剖宫产指征：产程异常（21.77%，125/574），见表5。

3 讨论

国际上推荐应用Robson十分类法来描述产妇特征[6]。WHO建议分析某些国家高（>15%）或低（<10%）剖宫产率的原因[7]。我国是被WHO警示的高剖宫产率国家之一，2019年及2020年全国医院的平均剖宫产率分别为43.40%和43.79%，高于世界平均剖宫产率（21.1%），也高于WHO建议的15%。我国主要城市中，上海市2020年的剖宫产率为48.43%，重庆市2020全市剖宫产率为47.59%[8-11]。本研究中，大连市8家分娩机构的17 270例孕产妇中（约占大连市年分娩量的52%），总体剖宫产率为42.29%，与国内剖宫产率相近，但显著高于国外。

表2 Robson十分类系统下产妇特征分布

表4 全样本剖宫产指征排序（降序）[n（%）]

表5 各组剖宫产指征排序（降序）[n（%）]

2014年美国妇产科医师学会建议产科医师避免滥用剖宫产，特别是首次分娩剖宫产。2019年及2020年全国初产妇剖宫产率分别为37.68%和40.88%[9]。本研究中初产头位+初产臀位组总体剖宫产率为38.24%，与全国数据相近。美国妇产科医师学会及母胎医学会联合发布《安全避免初次剖宫产》共识中总结了初次剖宫产主要原因，依次是：产程异常（34%）、胎心异常（23%）、胎位异常（17%）、多胎妊娠（7%）和可疑巨大儿（4%）[12]。本研究中，剖宫产指征占比由高到低依次为：瘢痕子宫（29.57%）、臀位（9.06%）、无指征剖宫产（8.41%）、巨大儿（6.53%）、高龄初产（6.39%）、胎儿窘迫（5.37%）、产程异常（4.03%）。本研究数据与美国数据结果相差巨大。

瘢痕子宫是本研究剖宫产指征之首，占29.57%，5A+5B组剖宫产率为97.2%，分析其原因为：医生及患者担心试产过程中发生子宫破裂，因医疗条件所限，无法及时进行母儿抢救。世界卫生组织提出瘢痕子宫的顺产率应>60%，文献显示，前次采用子宫下段横切口的剖宫产，下次分娩子宫破裂率只有0.1%～1.5%[13-14]。因此，建议各医疗机构应提高医疗业务的能力，具备“5min紧急剖宫产”的能力（即决定剖宫产至胎儿娩出≤5min），充分开展瘢痕子宫阴道试产[15]。

本研究剖宫产率排在第二顺位的为臀位9.06%，组内剖宫产率为98.33%。大连市大部分产科医师未掌握臀位阴道分娩技术，并且未普及开展臀位外倒转术。外倒转术是在孕妇腹部用手转动胎儿，使臀位、横位等不利于分娩胎位转变为利于分娩胎位，也是美国医师学会推荐降低剖宫产率的最有效的临床干预措施之一[16-18]。

2000～2010年，我国的非医学指征剖宫产占总剖宫产数11.7%～84.5%[19]。2015年，美国无指征剖宫产率为2.5%，本研究无指征剖宫产率为8.41%，低于全国平均数据，但远高于美国数据。无指征剖宫产率居高不下有很多原因，孕妇对剖宫产及自然分娩的认识不足，认为剖宫产对母婴安全更有利[20]。阴道分娩过程漫长并且不易掌控，部分医疗机构处理难产和阴道分娩并发症技术不足，不能确保母婴安全，更加倾向实施“保护性剖宫产”。建议整个孕期对孕妇及家属共同宣传教育阴道分娩的优点，分娩期间开展全程无痛，即临产后便实施硬膜外麻醉，而非限定于宫口开大后才给予镇痛。同时医疗机构应提高助产能力，及时正确处理难产。

本研究高龄初产组467例，占6.39%。2022年美国医师学会指出：患者年龄的增加并不是剖宫产的指征，关于分娩方式的决定需要综合考虑到孕妇本身状态、剖宫产的风险及孕妇的意愿等。高龄不是剖宫产指征，尤其是40岁以上的，阴道分娩是安全的。胎儿窘迫、产程异常及头盆不称等剖宫产指征，受医师主观性影响较大，是剖宫产指征的灰色地带，是导致剖宫产率升高的重要原因[21]。

自然临产组及引产组（1+2A+3+4A组）组内剖宫产指征中，占首位的均为产程异常，建议严格遵守《新产程标准及处理的专家共识》[22]，让产妇充分试产，并提高医师助产能力。临产前剖宫产组（2B+4B组）组内剖宫产指征中占首位的均为无指征剖宫产，前面已经讨论，应该减少该指征的占比。

综上所述，大连市剖宫产率仍存在较大的下降空间，Robson十分类法可以帮助各助产机构加强对剖宫产率自我监测，提高孕产妇健康和安全。本研究也有不足之处，样本中三级甲等医院病例纳入较少，未能体现危重症病例的剖宫产指征，在今后的研究中，希望纳入更多三级甲等医院的数据。

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Distribution of cesarean section indications based on Robson ten group classification system in some hospital in Dalian

Department of Gynaecology and Obstetrics, Dalian Medical Center for Women and Children, Dalian 116033, Liaoning, China

Toanalyze the distribution of cesarean section indications in some hospitals in Dalian based on Robson ten group classification system.A total of 17 270 pregnant women (about 52% of deliveries in Dalian in 2021) admitted to eight midwifery hospitals were selected as research subjects. They were reclassified based on Robson ten group classification system, and analyzed the indications of cesarean section.The overall cesarean section rate was 42.29% (7304/17 270). Based on the Robson ten group classification system, the higher proportions: group 1 (singleton pregnancy, cephalic presentation and spontaneous labor. accounted for 29.35% (5069/17 270), group 2A (singleton pregnancy, cephalic presentation and primipara of parturition after induction of labor) accounted for 16.83% (2908/17 270) and group 2B (singleton pregnancy, cephalic presentation and primipara undergoing cesarean section before labor onset) accounted for 16.55% (2858/17 270). Among the indications, the higher proportions were scarred uterus accounted for 29.57% (2160/7304), breech presentation accounted for 9.06% (662/7304), and non-indicative cesarean section accounted for 8.41% (614/7304). The group with a higher cesarean section rate was group 2B with 39.13% (2858/7304). The top three indications of cesarean section: non-indicative cesarean section with 17.98% (514/2858), 446 cases (15.61%) of primipara of advanced age with 15.61% (446/2858), and macrosomia with 14.59% (417/2858). Group 5A (an experience of cesarean section) accounted for 27.60% (2016/7304), and the top indication of cesarean section was scarred uterus with 99.12% (1999/2016). Group 2A accounted for 7.86% (574/7304), and the top indication of cesarean section was abnormal labor with 21.77% (125/574).Based on Robson ten group classification system，analysis of csearean section rate and cesarean section indications of different groups can help identify the target population for reducing cesarean section rate and make targeted intervention measures.

Robson ten group classification; Cesarean section rate; Cesarean section indication; Scarred uterus

R174.7

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.29.012

大连市医学科学研究计划项目–医学软科学类项目（2122002）

郭风，电子信箱：guofeng6789@sina.com

（2023–03–12）

（2023–09–12）