颅脑外伤后急性弥漫性脑肿胀相关因素与临床结局分析

马国栋，曹善洪，肖 尧

（粤北人民医院急诊科，广东 韶关 512000）

颅脑遭受外伤之后，急性弥漫性脑肿胀是一种常见并发症，因脑血管在颅脑重创后无法自主调节，或是脑血管舒缩障碍所致［1］。该病会引起继发性脑损害，增大患者死亡风险［2］。因此，颅脑外伤之后，有必要早日明确急性弥漫性脑肿胀危险因素，指导临床针对性地救治。本研究纳入297例颅脑外伤患者作为观察病例，回顾性分析了急性弥漫性脑肿胀相关因素及其临床结局，以供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究纳入297例颅脑外伤患者，时间为2020年1月至2022年3月，其中男156例，女141 例；年龄3~88 岁，平均（49.6±15.8）岁；车祸外伤122 例，高处坠落伤75 例，跌倒伤52 例，其他48例。入组标准：通过头颅CT诊断，确定为颅脑损伤；头颅外伤史明确；病历资料齐全完整。排除标准：伴有严重感染、传染病、心肝肾功能不全；合并肿瘤性疾病、造血系统疾病；精神病史；妊娠期女性；哺乳期女性。

1.2 方法收集所有入组对象的临床资料，包括患者年龄、性别、受伤至入院时间、合并症（高血压、糖尿病、低血压）、是否存在原发性脑干损伤、颅底骨折以及有无误吸事件等，寻找患者基础信息的差异性，进一步明确急性弥漫性脑肿胀相关因素。密切观察患者生命体征，记录28 d内死亡病例数。

1.3 诊断标准入组对象均采用美国GE 公司提供的128 排螺旋CT 检查颅脑，根据检查结果，筛查急性弥漫性脑肿胀，具体诊断标准如下：颅脑受伤后3~15 h 发病，部分患者颅脑受损后30 min 发病；头颅外伤史明确；CT 表现：①一侧脑半球组织弥漫性肿胀，同侧脑池与脑室范围明显缩减，中线结构位移；②两侧脑半球组织弥漫性肿胀，两侧脑池与脑室与第三脑室消失或缩小，中线结构未发现移位；③两侧硬膜下出血、脑挫伤、硬膜外血肿，可见中线结构位移；④与正常脑白质比较，脑组织肿胀一侧的脑白质CT值更高，头颅中存在出血带且密度较高，但CT值随着脑组织水肿加重而不断降低。

1.4 数据统计处理使用SPSS 22.0软件进行数据分析，定性资料以n（%）表示，行χ2检验，采用Logistic多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性弥漫性脑肿胀筛查结果根据头颅CT诊断，与急性弥漫性脑肿胀诊断标准相结合，297 例颅脑外伤患者中筛查出57例急性弥漫性脑肿胀患者，占比19.19%。

2.2 颅脑外伤后急性弥漫性脑肿胀单因素分析根据颅脑外伤临床诊断结果与急性弥漫性脑肿胀诊断标准，将其中57例颅脑外伤后急性弥漫性脑肿胀患者作为研究组，240 例颅脑外伤后无急性弥漫性脑肿胀患者作为常规组，两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较/n（%）

2.3 颅脑外伤后急性弥漫性脑肿胀Logistic 多因素分析Logistic 分析结果提示，颅脑外伤后急性弥漫性脑肿胀的高危因素主要包括年龄、受伤至入院时间≥3 h、低血压、原发性脑干损伤（P＜0.05）。见表2。

表2 颅脑外伤后急性弥漫性脑肿胀Logistic多因素分析

2.4 研究组与常规组临床结局研究组28 d 内死亡16 人，占比28.07%（16/57）；常规组28 d 内死亡21人，占比8.75%（21/240）。两组28 d死亡率比较，差异有统计学意义（χ2=7.105，P=0.000）。

3 讨论

现代临床急诊科比较多见颅脑外伤患者，大部分是因外力冲击作用所致，如车祸、高处坠落、击打等［3］。颅脑遭受严重创伤之后最常见的并发症就是急性弥漫性脑肿胀，不仅会恶化病情，加剧脑功能障碍，且有可能会致死［4］。因此，明确急性弥漫性脑肿胀相关因素很有必要。

本研究Logistic 多因素分析结果发现，年龄、低血压、原发性脑干损伤、颅脑受伤后至入院时间≥3 h等相关因素属于急性弥漫性脑肿胀的高危因素（P＜0.05）。

老年人不易发生创伤性弥漫性脑肿胀可能与老年人血管硬化、弹性差、不易扩张等因素有关，因而临床认为高龄是创伤性颅脑损伤发生弥漫性脑肿胀的保护因素［5］。相对于老年人而言，青少年及儿童重型颅脑损伤是发生弥漫性脑肿胀的高危因素。

低血压患者的头颅遭受损伤后，容易降低脑灌注，导致脑组织血氧缺失，加重脑功能损害；同时低血压的发生，也难以有效清除脑内炎性物质，故而容易并发急性弥漫性脑肿胀［6］。因此，对于伴发低血压的颅脑外伤患者，建议临床及时用药调节患者血压，帮助患者维持正常的血压水平，避免引起急性弥漫性脑肿胀［7］。

脑干属于人体循环呼吸中枢，影响着血管运动功能，一旦脑干遭受重创，必然会降低脑血管舒缩功能，导致脑组织血流动力学稳定性降低，无法自动调节，脑血管通透性升高，使脑血流量增加，最终诱发急性弥漫性脑肿胀。因此，针对原发性脑干损伤的颅脑外伤患者，临床应当及时平衡患者体内外环境，予以高级生命支持，保持循环呼吸系统稳定，避免脑干受损程度加重，降低急性弥漫性脑肿胀发生率［8］。

患者颅脑受伤后，未能及时入院治疗，容易导致患者错过最佳治疗时机，尤其是颅脑受伤后≥3 h未治疗的患者，颅内压失去控制，容易并发低血压休克症状，增大急性弥漫性脑肿胀发生风险。因此，一旦颅脑外伤，患者须立即入院救治，持续颅内压监测，合理应用甘露醇降颅压；颅脑外伤后24 h亚低温治疗，可抑制损伤因子释放，阻断恶性循环，发挥脑功能保护作用；应用纳洛酮控制内啡肽表达，可阻断继发性损伤，避免脑组织水肿坏死；同时开启绿色通道，根据患者病情结果，考虑双额颞大骨瓣减压手术治疗时机，严格把握手术治疗适应证与禁忌证，以降低急性弥漫性脑肿胀的诱发风险。

观察分析颅脑外伤后急性弥漫性脑肿胀患者临床结局，结果发现，研究组28 d 死亡率19.30%显著高于常规组2.08%（P＜0.05）。说明急性弥漫性脑肿胀的发生对颅脑外伤患者的生命安全具有巨大威胁。针对青少年及儿童重型颅脑损伤、合并低血压、存在原发性脑干损伤、颅脑受伤后至入院时间≥3 h等具有急性弥漫性脑肿胀高危因素的颅脑损伤患者，临床医师应立即采取相应的防治策略，采用包括但不限于以下治疗手段：积极保持呼吸道通畅、早期足量应用脱水剂、应用糖皮质激素、镇静治疗、冬眠、亚低温治疗、应用多巴胺或去甲肾上腺素等血管活性药物，合并较大颅内血肿或中线移位明显患者尽快开颅手术治疗，以改善患者临床结局，达到挽救患者生命的目的。