中枢和外周重复经颅磁刺激治疗特发性面神经麻痹的疗效对比研究

王日升，刘学进，刘子财，邵育春，温 馨，彭 阳，刘惠宇

（粤北人民医院康复医学科，广东 韶关 512000）

特发性面神经麻痹（Idiopathic facial palsy，IFP），又称贝尔麻痹（Bell's palsy.BP)是一种比较多见的周围性神经疾病，主要是由于面神经管内非特异性炎症致使面神经水肿、受限，从而导致面神经瘫痪的一种疾病，可使面部表情肌肉无力甚至瘫痪［1］。研究表明，其发病率在11.5/10 万~53.5/10万［2］。如果早期治疗不及时或者治疗方法不合理，可能会导致患者面部瘫痪肌群恢复缓慢甚至留有部分后遗症，这将会给患者造成严重的心理负担［1］。因此，关于贝尔麻痹的治疗在临床上引起了关注［3］。其中，药物治疗（抗病毒药物、类固醇等）及针灸治疗为主要的治疗方法，并且取得了一定的治疗效果［4-5］。虽然这些治疗方案会很大程度缓解患者症状，但是依旧有一些患者的治疗效果欠佳，即使经过临床常规治疗后，面部功能也不能完全恢复，伴不同程度的面部功能障碍［3］。故探索一种新的有效治疗方案迫在眉睫。

重复经颅磁刺激（Repeated transcranial magnetic stimulation， rTMS）作为一种非侵入性的、无创、无痛的神经调控技术。有研究表明，rTMS对于损伤周围神经的恢复有较好疗效［6］。但是，当前使用rTMS 治疗贝尔麻痹的研究较少，可供临床参考和借鉴的研究有限。为了研究rTMS治疗贝尔麻痹的治疗效果，本试验对中枢rTMS 治疗、外周rTMS 治疗与常规治疗效果进行了对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021 年1 月至2022 年5 月于粤北人民医院康复医学科及神经内科就诊的住院部以及门诊的特发性面神经麻痹患者90 例。该研究方案经过粤北人民医院伦理委员会审批（批件号KY-2021-075），中国临床注册中心注册号：ChiCTR2100053550，所有流程均遵循赫尔辛基宣言的要求。所有被纳入者随机分成中枢组、外周组和对照组3个组，每组30例。

1.2 纳入标准①所有的患者均符合贝尔麻痹的诊断；②所有被纳入者都是第一次发病，且均为单侧面瘫；③纳入的贝尔麻痹患者的病程均在1 个月内且House-Brackmann 面神经功能分级均在Ⅲ级以上；④所有患者在此之前未接受过其他任何强刺激治疗；⑤所有被纳入者均自愿加入本项研究且签署知情同意书。

1.3 排除标准①中枢性面瘫患者；②心、肺等功能严重受损；③神志不清、严重的认知障碍而无法配合治疗的患者；④经颅磁治疗禁忌证的患者如颅内植入金属物品者、带有起搏器以及患有癫痫的患者；⑤脑炎、肿瘤或外伤等其他原因引发的贝尔麻痹患者。

1.4 治疗方法3组患者都接受药物治疗：糖皮质激素（泼尼松片，每天1 次，1 次30 mg，连续治疗5天，随后5 天内逐渐减少用量至停用）、抗病毒类药物（阿昔洛韦片，每天3次，1次0.2 g，连续服用7天，随后停药）和神经营养剂（甲钴胺片，每天3 次，1 次0.5 mg，每天服用直至患者出院）［2］。3 组患者都给予针灸治疗。中枢组在药物以及针灸治疗的基础上给予中枢rTMS治疗，外周组在药物以及针灸治疗的基础上给予外周rTMS 治疗。对照组只接受药物和针灸治疗。

1.4.1 针灸3 组患者均接受针灸治疗，穴位选择包括主穴以及次要穴位。主要针刺穴位（以面部为主）：颊车、地仓、阳白、鱼腰、瞳子髎、人中、承浆、颧髎；次要针刺穴位：气血不足（百会、足三里、合谷、气海）、抬眉障碍：加合谷穴；鼻唇沟变浅，配合迎香、攒竹等。操作方法：患者仰卧位于治疗床上，针刺部位消毒后使用0.35 mm×40 mm 一次性无菌针进行针刺。面局部的穴位都采用平补平泻的方法，得气之后使用频率为11.5 Hz 的G6805-2 型脉冲电针仪，选用输出波形为连续波，20 min 后拔针，每天1次，一周6次，共治疗2周。

1.4.2 rTMS 干预外周组和中枢组均给予NTKTMS-Ⅱ型磁场治疗仪（江西脑调控）进行干预，干预时选取线圈为“8”字型线圈，患者采用坐位。治疗量：每日1 次，每周5 次，1周为1疗程，共治疗2个疗程。rTMS 参数：外周组的30 例患者和中枢组的30 例患者均选择5 Hz 的刺激频率；刺激强度为：80%的运动阈值；治疗时间：单次刺激持续20 min，刺激6 s，间歇14 s，每天刺激的总脉冲数为1 800个；刺激部位：外周组刺激时线圈的靶心放在患者患侧面部面神经出口处，中枢组刺激时线圈的靶心放在患者面瘫对侧运动皮层（M1）中下部面部运动的功能区。

1.5 评价指标分别在治疗前、治疗2周后使用相关评估量表（House-Brackmann 面神经功能分级标准及评分、Portmann 简易评分）来观察和评估3 组患者的疗效。

1.5.1 House-Brackmann 面神经功能分级标准及评分Ⅰ级：正常，各区面肌运动正常。记1分。Ⅱ级：功能稍微异常，大体：仔细检查时有轻度的面肌无力，可有非常轻的联带运动；静止状态：面部对称，肌张力正常；运动：额部正常，稍用力闭眼完全，口角轻度不对称。记2分。Ⅲ级：中度功能异常，大体：明显的面肌无力，但无面部变形，联带运动明显或面部痉挛；静止状态：面部对称，肌张力正常；运动：额部减弱，用力后闭眼完全，口角用最大力后有轻度不对称。记3 分。Ⅳ级：中重度功能异常，大体：明显的面肌无力和/或面部变形；静止状态：面部对称，肌张力正常；运动：额部没有，闭眼不全，口角用最大力后不对称。记4分。Ⅴ级：重度功能异常，大体：仅有几乎不能察觉的面部运动；静止状态：面部不对称；运动：额部无，闭眼不完全，口角轻微运动。记5 分。Ⅵ级：完全麻痹，没有运动。记6 分。分数越高表示面神经损伤越严重。

1.5.2 Portmann 简易评分法评分总共分为6 个项目，分别为皱眉、闭眼、动鼻翼、吹口哨、微笑、鼓腮，每项3分，共18分，还有安静时印象分2分，最后合计20 分；评价标准：与健侧基本相同为3 分，运动减弱为2 分，稍有自主运动为1 分，无自主运动为0分；安静时印象分：优2分，良1分，差0分。

1.6 统计学分析采用SPSS 26.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差或中位数及四分位间距M（IQR）表示，对基线资料的二分类变量如性别、面瘫患侧采用卡方检验；根据数据是否符合正态分布和方差齐性，使用单因素方差分析或者非参检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者基线资料比较3 组患者性别、面瘫患侧分布、年龄、病程比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 3组患者基线资料比较

2.2 3 组患者House-Brackmann 评分及改良Portmann 评分比较治疗前3 组患者House-Brackmann 评分及改良Portmann 评分差异无统计学意义（P＞0.05），经过2周的治疗后，3组患者House-Brackmann 评分及改良Portmann 评分均显著优于治疗前（P＜0.05），外周组和中枢组的House-Brackmann 及改良Portmann 评分均显著高于对照组（P＜0.05），外周组与中枢组House-Brackmann 评分和改良Portmann 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 House-Brackmann及改良Portmann评分

3 讨论

贝尔麻痹又被称为周围性面神经炎，现代医学认为解剖学、病毒感染、缺血、炎症和寒冷刺激是导致贝尔麻痹的主要病因［7］。虽然大部分患者在患病后数周或数个月内经过专业治疗或者自行休息后都可以痊愈，然而仍然存在约29%的患者留有不同严重程度的后遗症［8］。

重复经颅磁刺激（rTMS）是用于激活大脑皮层兴奋性的一种新的神经生理技术，其发展于经颅磁刺激治疗原理的基础之上，具有调控局部和远隔功能相关的皮层运动区域的兴奋性，从而完成皮层功能的重建。除此之外，rTMS 的刺激效应具有持续性，在其停止治疗之后的一段时间内，仍然可以产生生物学效应。故在神经功能重建中rTMS 被视为一种良好的技术［9］。因其具备安全、非侵入、操作简单等特点很快被广泛应用于临床的疾病治疗和康复领域当中［10］。本研究首次进行外周与中枢rTMS治疗贝尔麻痹进行对比，结果证明了无论周围性刺激还是中枢刺激均可显著改善患者的House-Brackmann评分和改良Portmann 评分，但是两者差异无统计学意义。提示rTMS在治疗贝尔麻痹中的有效性，拓展了rTMS 的临床应用，为临床康复治疗提供了参考。

本研究采用中枢rTMS和外周rTMS来治疗贝尔麻痹患者，研究证实其安全有效。然而，两者的作用机制可能不同。就中枢rTMS而言，现有研究认为其治疗机制在于通过刺激运动中枢释放离心性传导冲动而达到定向地促进周围神经生长的作用，还可能通过其他方式影响中枢神经系统网络调节，促进神经生长的细胞因子（如神经生长因子）和/或其他生化物质释放，从而促进损伤的周围神经修复和功能恢复［6］。饶金柱等［2］利用中枢rTMS治疗贝尔麻痹患者，发现中枢rTMS有助于提高患者面部肌群的运动功能，有利于面神经运动能力的进一步恢复。蓝少勇等［11］研究表明采用中枢rTMS 治疗早期贝尔麻痹具有较好的疗效，并且有助于提高患者的康复率。杨轩等［12］证实利用中枢rTMS治疗贝尔麻痹，有助于提高患者的临床疗效，且安全可靠。而对于外周rTMS 而言，由于rTMS 是通过线圈磁场产生感应电流，而经颅磁的治疗线圈发散的磁场会覆盖到损伤侧的面部肌群及损伤的神经处，因此外周rTMS的治疗机制可能是磁疗与电疗的综合作用。有研究表明，局部磁电刺激可促进神经轴突的再生速度，对恢复伤（术）后神经功能具有促进作用［6，13］。

根据上述的治疗机制与相关研究可推断出，无论中枢rTMS还是外周rTMS均可以促进面神经的修复与再生。然而，关于中枢rTMS 与外周rTMS 联用是否具有增强效应还需要进一步研究。

综上所述，本研究使用rTMS作为贝尔麻痹的治疗方案具有显著的临床疗效，胜于单纯的针灸治疗和临床药物治疗。但是，本次研究也存在一定的缺陷，第一所纳入的样本量相对较少，统计效能可能不足；第二缺乏电生理学的客观评估指标。因此，未来rTMS 在贝尔麻痹的治疗研究中应进一步集中在大样本数据、多中心模型、高质量RCT 等方面，以便进一步研究其作用机理和临床效应。