我院静脉用药调配中心不合理医嘱分析

黎权辉,李晓渠

静脉用药集中调配指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱,经药师进行适宜性审核,由药学专业技术人员按照无菌操作要求,在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配,使其成为可供临床直接静脉输注的成品输液操作过程[1-2]。中山大学附属第五医院静脉用药调配中心(PIVAS)于2018年7月正式运行,至2022年6月已开通全院共60个临床科室的住院静脉用药的调配工作。PIVAS属静脉配药的新型方式,可确保药品配置安全,降低药物浪费率;接受过药学培训的工作人员在满足《药品生产质量管理规范》中相应标准下对静脉用药进行调配,包括抗生素、细胞毒性药物、静脉营养液等[3-4]。医院PIVAS统一配置静脉用药,可明显提升医疗机构把控静脉药物的安全性,进而确保患者用药安全。现对医院出现的不合理医嘱进行数据整理和分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过中山大学附属第五医院PIVAS的智慧园软件系统,收集2021年6月—2022年6月期间审核的静脉输液医嘱共125 217份。

1.2 方法[5]采用回顾性分析方法,PIVAS审方药师通过查阅药品说明书、《临床静脉用药调配与使用指南》、2015年版《中华人民共和国药典·临床用药须知》等相关资料对用药医嘱进行审核,运用Excel软件对收集的不合理医嘱进行分类统计并整理分析。

2 结 果

2.1 不合理医嘱类型和占比 125 217份医嘱中,不合理932份,占比0.74%,其中给药浓度不适宜占比最高(30.69%),其次为溶媒选择不适宜(26.07%)、配伍禁忌(14.06%)、给药剂量不适宜(9.87%)、用药频次不适宜(7.62%)等,见表1。

表1 不合理医嘱类型及占比

2.2 常见给药浓度不适宜 主要包括注射用紫杉醇(白蛋白结合型)、注射用头孢唑林钠、注射用奥美拉唑钠、依托泊苷注射液、注射用盐酸万古霉素、注射用亚胺培南西司他丁钠,见表2。

表2 常见给药浓度不适宜

2.3 常见溶媒选择不适宜 常见溶媒选择不适宜的药物主要有注射用洛铂、依托泊苷注射液、葡萄糖酸钙注射液等,见表3。

表3 常见溶媒选择不适宜

2.4 遴选药品不合理 此次遴选药品不合理48份,占比5.15%,所涉及药品主要包括注射用脂溶性维生素、注射用青霉素钠、硫酸依替米星注射液,见表4。

表4 常见遴选不合理的药品

3 分析与讨论

3.1 不合理医嘱类型分析

3.1.1 给药浓度不适宜:用于静脉输液的药物通常有严格的浓度要求,药液浓度过高有引起人体局部刺激的风险,严重的甚至引发医疗事故[6];药物浓度过低则达不到有效治疗浓度,且有增加心脏负荷的风险[7]。如不合理医嘱1:盐酸法舒地尔注射液30 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml,由说明书可知,法舒地尔的半衰期较短,滴注时间控制在30 min内,可达最大疗效[8],故审方药师建议应选择0.9%氯化钠注射液50～100 ml稀释;不合理医嘱2:注射用门冬氨酸鸟氨酸2.5 g+0.9%氯化钠注射液250 ml,由药品说明书可知,注射用门冬氨酸鸟氨酸稀释后的浓度应控制在≤2%,但上述医嘱中的药物浓度高达4%,故审方药师建议调高溶媒量至500 ml。

3.1.2 溶媒选择不适宜:合适的溶媒有利于药物的稳定性。若遴选不当,溶媒有可能与药物发生理化反应,影响药物的使用效果[9]。由表1得知,溶媒选择不合理243份,占比26.07%。如不合理医嘱1:奥沙利铂注射液140 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml,奥沙利铂由于可与Cl-发生取代反应,同时进行堆和反应,易产生絮状沉淀,故不宜使用氯化钠注射液做溶媒;不合理医嘱2:依托泊苷注射液100 mg+5%葡萄糖注射液500 ml,查阅药品说明书可知,依托泊苷不能用5%葡萄糖注射液稀释,否则会形成细微沉淀,因此改用0.9%氯化钠注射液。

3.1.3 配伍禁忌:配伍是指将两种或两种以上的药物配合起来使用[10]。存在配伍禁忌的药物联用,有可能会导致液体的沉淀、变色等物理变化,也可能引起氧化还原反应等化学反应,甚至引发药物的不良反应[11]。随着智能审方系统在医院的应用,可成功拦截大部分药物互相配伍存在禁忌的医嘱,但仍有不合理配伍医嘱处方存在,本次收集到的不合理医嘱中存在配伍禁忌问题的药物主要是维生素C注射液,强还原性是维生素C注射液的特点,部分药物会与其发生氧化还原反应,致使药效降低。以不合理医嘱为例:维生素C注射液+葡萄糖酸钙注射液10 ml+5%葡萄糖注射液500 ml,维生素C注射液中的辅料碳酸氢钠接触处方中葡萄糖酸钙,易反应生成沉淀,致使药物部分失效,降低治疗疗效。

3.1.4 给药剂量不适宜:药物一般应按说明书推荐的常用剂量使用。若给药剂量少于有效剂量时,无法达到预期的治疗效果,而给药剂量超过最大限量易引发药物的不良反应[12]。如不合理医嘱:酚磺乙胺注射液3 g+氨甲苯酸注射液3 g+5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml,酚磺乙胺不仅能提高人体血小板数量,还使血小板的凝集和黏附力增强,通过促进释放凝血活性物质,从而发挥止血的功效[13]。说明书用法规定:酚磺乙胺静脉滴注每次0.25～0.75 g,每天2～3次。审方药师审查发现原医嘱中酚磺乙胺的用量过大,有短期内血黏度高,引发静脉血栓的风险[14]。

3.1.5 给药频次不适宜:据表1可知,用药频次不适宜的医嘱共71份,占比7.62%,其中大部分为抗生素药物。如注射用头孢呋辛钠1.5 g+0.9%氯化钠注射液100 ml,每天1次,查阅药品说明书可知,头孢呋辛钠的一般推荐剂量为每天3次,原医嘱为每天给药1次,低于正常推荐给药频次[15]。抗菌药物是有浓度依赖性特征的药物,其抗菌持续性效果好、见效时间长、总体疗效理想,但多加大给药频次则会诱发不良反应。如头孢曲松钠,药物说明书中规定使用此药物的通常剂量为1～2 g,每天给药1次,若治疗危重症患者,可将药物给药剂量加至4 g,每天给药1次。再如注射用雷贝拉唑钠药物,说明书指出此药物使用剂量为每次20 mg,每天1～2次,若超出此用药剂量,易发生间质性肺炎、全细胞减少、过敏反应等,不利于病情治疗。

3.1.6 遴选药品不合理:出现此状况的主要原因与医师未完全掌握药理机制、药效等药理学知识有关。如将乳酸或盐酸左氧氟沙星注射液用于年龄<18岁者;临床诊断十二指肠溃疡,检查幽门螺杆菌阳性,医师在开具处方时,选用克林霉素分散片与阿莫西林分散片,按照我国2017年幽门螺杆菌感染处理共识中,根除幽门螺杆菌的四联方案中,推荐使用的抗菌药物包括呋喃唑酮、四环素、甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林等,因此医师开具的处方中克林霉素存在药品遴选不合理的状况。经查,开具此处方的医师属中医科医师,考虑此科室医师未全面掌握抗菌药物药理知识和使用知识,医院需进一步加强各医师的药理知识培训。

3.1.7 未分组开具医嘱:本研究中未分组开具医嘱24份,占比2.58%。包括医嘱书写不规范或录入错误类型。医师在开具医嘱时存在不完整录入的状况,只有药物未有溶剂;在执行医嘱时存在时间错误、用量录入错误等。统计显示,出现未分组开具医嘱的药物主要为呼吸系统类药物、护肝类药物、抗菌类药物。如使用头孢曲松钠药物,误将“0.9%氯化钠注射液100 ml+注射液用头孢曲松钠1 g”录成“注射用头孢曲松钠1 g+0.9%氯化钠注射液500 ml×0.2瓶”。又如在开具医嘱时将“5%葡萄糖注射液100 ml+脱氧核苷酸钠注射液2 ml×2支”写成“5%葡萄糖注射液0.02支×2 ml+5%葡萄糖注射液100 ml”,或将“注射用盐酸氨溴索30 mg×2支+5%葡萄糖注射液100 ml”误录为“*注射用盐酸氨溴索30 mg×20支+5%葡萄糖注射液100 ml”。以上状况若未及时发现并纠正,则会出现溶媒浪费,会明显加大静脉药物调配中穿刺频率,进而影响药物的使用质量。

3.1.8 其他不合理:TPN处方组成不合理、重复发送医嘱、医嘱未联合、用药途径不适宜等。如注射用炎琥宁的正确给药途径应为静脉滴注,但实际用药可能为肌内注射给药。

3.2 PIVAS不合理用药医嘱的改善措施

3.2.1 加强审方软件的个性化自定义:为进一步降低临床的不合理用药医嘱比例,需加强智能审方软件的个性化自定义设置。审方药师需定期维护软件中各药品信息,特别是根据临床实际状况易发生不合理用药的药物,在选择溶媒及溶媒量、配伍禁忌、用法用量、给药方式、成品输液稳定性等方面可让药师有自行选择性定义功能,审方环节系统能自动识别医嘱有无不合理性,提升医嘱审方效率,并降低审方药师工作量。王晓梅等[1]研究中曾收集了PIVAS不合理用药医嘱1 929条,均采用循环审方模式干预发现,其不合理用药医嘱占比0.97%,主要表现在超疗程用药、溶媒量不合理、用药无指征、剂量不合理、用药有禁忌、配伍不合理等方面,其中剂量不合理(24.99%)占比最高,其次为用药无指征(16.43%),表明采用循环审方模式干预对PIVAS静脉用药医嘱合理性有明显的提升作用。

3.2.2 加强与医师之间的沟通和交流:在审方中出现不合理医嘱,需及时与临床医师进行交流,避免出现用药错误,影响患者治疗安全。部分医师在实际用药中会综合考虑患者实际病情,出现超说明书用药的状况,审方药师可与临床医师确认后进行调配。每月总结、分析不合理用药医嘱实际状况,将结果发送至相应平台或工作群中,各科室及时学习,并反馈确认,提升各医师学习药学专业知识的积极性。

3.2.3 不断学习,提升各人员业务水平:医院PIVAS主要由药学人员组成,药师负责摆药、贴签、混合调配等一系列操作。调配药师在实际调配药物中,需严格落实无菌原则,提升对药物的认知程度,特别是易混淆类药物,降低药物调配差错。审方药师需定期回顾分析常规药物使用状况,通过互相分析、查阅资料,加强学习和整理药学知识,重点关注药物说明书更新内容,并及时反馈到临床,以提升临床用药合理性。

此外,根据医院现有审方系统,需积极引入新型医嘱审方系统,将不合理原因直接反馈到相应部门,提升其工作效率。并定期整合PIVAS不合理医嘱,将其公示到院内各科室或部门,定期组织分析不合理医嘱案例,进一步规范用药合理性。

4 小 结

医院PIVAS的成立,加强了药师与临床医师护士的联系,审方药师可充分发挥药学专业知识,通过对静脉用药医嘱进行审核,干预其中不合理用药医嘱,从而为临床合理用药提供参考和指导。PIVAS可邀请相关的临床医师和护士参与每季度的沟通例会,通过对临床不合理医嘱整理分析,深化药师服务临床的药学服务工作。此外,药师也要定期对工作进行总结,重点跟踪出错较多的药品和科室,定期总结写成报告,定期培训,保证医嘱准确率。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。