拒绝衰弱，营养先行

2023-10-30陈敏复旦大学附属华东医院营养科副主任医师

康复 2023年28期

关键词：蛋白质维生素爷爷

文/陈敏复旦大学附属华东医院营养科副主任医师

陈洁复旦大学附属华东医院消化内科、老年病科主任医师

患者故事

老人家瘦弱吃不下，需要营养干预

张爷爷今年80岁，退休前是一名公交车司机。现在他独居生活，一般自己不烧饭，在助老食堂搭伙，吃得不多，人也比较瘦。张爷爷有40年的烟龄，每天要吸大半包烟，咳嗽也有25年了，每年要咳2～3个月，秋冬季明显，咯出白色黏稠痰。

10年前，张爷爷反复出现活动后气喘的情况，后来被诊断为慢阻肺、肺源性心脏病。多次入院治疗后，张爷爷身体情况有所好转。去年10月，他再次发病住院，出院后只能在家里活动，以卧床为主。今年8月，他突然出现胸闷气喘、双下肢水肿、无法行走而再次住院。

住院后，经检测，张爷爷身高160.c m，体重45.kg，BMI（身体质量指数）=17.6，小腿围25.cm；血白蛋白29.7.g/L，血红蛋白99.g/L，25羟维生素D.17.5.nmol/L。住院期间，医生发现张爷爷已全口无牙，而且没有装假牙，无法咀嚼普通食物，每日进食连正常需要的量一半都不到；牛奶鸡蛋偶尔吃，荤菜不愿意多吃，只吃点粥、馒头。人越来越虚弱了，只能卧床，最后连说话的力气也没有了，意识表现淡漠。

医生诊断认为，张爷爷存在营养不良，是一个多因素导致衰弱综合征的典型患者。在治疗慢阻肺、肺心病等原发疾病的基础上，为张爷爷调整饮食方式：改用易咀嚼吞咽的食物，鼓励患者进食，采用口服营养支持的方式补充能量和蛋白质。经过营养干预及综合治疗后，张爷爷的精神面貌有了明显改善，一两天后可以在床旁坐一会儿。不过，张爷爷目前的状况在短时间内无法立即纠正，还需要长期干综合治疗。接下来的综合治疗还包括服用维生素D制剂、定期晒太阳以及口腔治疗（佩戴假牙）等。

专家解析

在非药物干预方法中，营养干预是防治老年人衰弱发生发展最经济、有效的措施。研究发现，与衰弱相关的营养元素最主要的是蛋白质和维生素D。

蛋白质：补充优质蛋白，阻止肌肉流失

预防和治疗衰弱综合征需要保持和增加肌肉的质量和力量。人体在40岁后肌肉开始衰减，如果不及时预防，当老年人出现食欲减退时，膳食中蛋白质摄入不足，可加速肌肉减少，严重者会出现肌少症，这是衰弱综合征的前期表现。体弱的老年人通过补充优质的蛋白质，可以有效阻止肌肉流失。《中国居民膳食营养素参考摄入量：2013 年版》中，老年人群的蛋白质推荐量为男性65.g/d，女性55.g/d。衰弱、肌少症老年患者推荐每天膳食蛋白质60～90.g，其中优质蛋白质最好达到50%。

优质蛋白质的来源为鸡蛋、牛奶、禽类和畜肉类食物，还有大豆及其制品所含的蛋白质。牛奶中的乳清蛋白富含亮氨酸，是优质的增肌来源，每天保证300.m L 奶制品可以补充10.g的蛋白质和300.mg的钙。豆制品具有大豆蛋白含量高和胆固醇极低的特性，对老年人肌肉健康也有帮助。

除了蛋白质外，能量也是非常重要的，因为没有充足的能量，蛋白质就被作为能量而被消耗。米面类主食可提供大部分能量，每天需要有150～250.g的主食摄入。

维生素D：促进肌纤维合成、增加钙储存

有研究发现，维生素D不仅与骨质疏松症有关，还与肌肉、体能有关。维生素D通过两种途径发挥作用：一是与骨骼肌细胞表面的维生素D 受体结合，促进肌纤维合成；二是增加钙储存，促进肌肉收缩。

维生素D在体内的水平主要是以血清25羟维生素D高低来衡量，该指标降低与衰弱有关，补充维生素D可有效改善肌肉力量和功能。研究发现，血清25羟维生素D浓度<25.nmol/L的老年人，补充维生素D能改善髋部肌肉功能，减少跌倒和骨折的发生。

导致老年人血清25羟维生素D浓度低下的原因包括维生素D皮肤合成减少，饮食摄入不足，合成活性维生素D 能力减弱，维生素D 受体表达下降。可以通过经常食用如虹鳟鱼、大马哈鱼、奶酪、香菇、蛋黄等维生素D含量较高的食物，作为饮食干预的举措。衰弱老人还要适当服用维生素D补充剂，补充剂量是600～800.IU/d。另外要增加户外活动，每天暴露于阳光下大约30分钟时间以促进维生素D的合成。