酪氨酸羟化酶基因新型突变所致多巴反应性肌张力障碍1例☆

储建敏 吴蕾 江璐璐 王永利 陈蔚欣 陈玲

多巴反应性肌张力障碍（dopa-responsive dystonia,DRD）是由多巴胺合成通路遗传缺陷引起的疾病[1-3]。DRD的主要致病基因为编码三磷酸鸟苷环化水解酶（guanosine triphosphatecyclohydrolase,GTPCHI）的GCHI基因，呈常染色体显性或隐性遗传[4-6]。其次为编码酪氨酸羟化酶（tyrosine hydroxylase,TH）的TH基因和编码墨蝶呤还原酶（se⁃piapterin reductase,SPR）的SPR基因，均呈常染色体隐性遗传[7-8]。我国DRD患者中TH基因最常见的突变是p.Arg233His（突变频率为21.4%）和p.Gly247Ser（突变频率为21.4%）[9]。本文报告1例散发DRD病例，该病例为TH基因复合杂合变异所致，其中基因位点既往曾有报告，但其突变形式为新型突变。

1 临床资料

1.1 病例资料患者，女，29岁，体质量70 kg。因“肢体震颤伴手足姿势异常19年”于2019年1月6日就诊于我院。患者于2000年（10岁）紧张时出现四肢震颤，伴行走困难。心情平静后缓解。此后持物时亦有震颤，紧张时明显，早晨起床后症状较轻，入睡后消失。症状逐渐加重，可伴双侧手指屈曲呈爪样，活动手指可缓解；久行后出现双足跖屈、足尖着地，休息后改善。2009年患者出现行走时右侧拖步，遂于外院就诊，考虑“帕金森病”，予以“多巴丝肼62.5 mg每日1次，苯海索1 mg每日1次”药物治疗，症状基本缓解，此后维持该用药方案8年。2017年患者症状加重，震颤频率较前增多，右侧拖步较前明显，无伴手足姿势异常，于当地医院调整用药（具体方案不详）后好转。2019年症状再次加重，并至我院门诊就诊。病程中，患者无肢体麻木无力、肌肉萎缩、言语及吞咽困难等，无智能减退、嗅觉减退、幻觉、妄想、睡眠障碍等。既往史：发现结节性甲状腺肿数月，甲状腺功能正常。否认服用氟桂利嗪、吩噻嗪、利血平、曲美他嗪等药物。个人史无特殊。未婚未育，月经史无特殊。家族史：排行第一，有一弟弟，父母、弟弟体健（图1）。否认家族成员近亲婚配，否认存在相似症状家族成员。神经系统体检：卧立位血压正常，神清言利，颅神经查体无明显异常。肌张力不高；无肌肉萎缩，四肢肌力5级；步态正常。双侧快速轮替运动稍欠灵活，双侧指鼻试验、跟膝胫试验等共济运动完成好。双上肢轻微姿势性震颤，双上肢静止性震颤。感觉系统查体未见明显异常，双侧腱反射阳性（++），双侧病理征阴性。辅助检查：血常规、电解质、肝肾功能、铜蓝蛋白、甲状腺功能无明显异常。患者脑PET/CT显示：脑18氟-多巴（18F-DOPA）显像示双侧纹状体多巴胺代谢未见明显异常，提示双侧纹状体多巴胺神经功能正常；脑葡萄糖代谢未见明显异常。患者父母及弟弟未行脑PET/CT。

图1 患者家系

1.2 基因检测对患者及其父母进行高通量测序（患者弟弟未行基因检测）。鉴定出的致病基因突变位点，再通过Sanger测序在患者及其父母中进行验证。用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管抽取患者及父母外周静脉血各2 mL，采用QIAamp DNA提取试剂盒（QIAGEN公司）抽提基因组DNA，并测量其吸光度值及浓度。提取的DNA用DNA酶片段化后用磁珠法进行纯化，随后进行PCR扩增并连接上接头序列，经TruSight One Sequencing Panel（illumina Inc,USA）两次捕获及纯化，再经PCR扩增和纯化后获得最终文库，在NextSeq500测序仪（illumina Inc,USA）对40个临床相关基因（采用广州金域医学检验中心设计的肌张力障碍相关基因包）的外显子区进行测序。基因检测结果提示，患者存在TH基因EXON9 C.943G>A错义突变及TH基因EXON8 C.851A>G错义突变的杂合突变，患者父亲TH基因EXON9 C.943G>A错义突变，患者母亲TH基因EXON8 C.851A>G错义突变（图2、3）。

图2 患者TH基因检测结果

图3 患者父亲及母亲TH基因检测结果

1.3 诊断与治疗通过患者的临床表现、查体以及基因检测结果，最终明确诊断为多巴反应性肌张力障碍。治疗上予以多巴丝肼62.5 mg每日1次（早餐饭前1 h服用），并建议患者若夜间运动症状加重，可在晚餐前加用多巴丝肼62.5 mg。后续对患者进行了3年随访，末次随访时间为2022年2月24日。随访过程中，患者病情可控，震颤较前减少，服药后未出现异动、开关现象及剂末现象等。

2 讨论

本例患者存在肢体震颤及手足姿势异常，且症状具有昼夜波动性，经小剂量左旋多巴治疗有效且疗效持续，符合DRD的临床特点。基因检测结果显示，患者存在TH基因EXON9 C.943G>A错义突变及TH基因EXON8 C.851A>G错义突变。TH基因位于Chr11p15.5，编码的TH为多巴胺合成限速酶[7,10]。TH基因突变导致其酶活性降低，直接影响多巴胺及其下游产物的合成，从而引起一系列儿茶酚胺类物质缺少的临床症状[11]，如肌张力障碍、运动功能减退、动作迟缓、肢体僵硬、震颤、动眼危象、上睑下垂等[12-15]。部分患者还可出现抑郁、睡眠质量降低等非运动症状[16]。2022年WEISSBACH等[17]研究发现，TH基因相关DRD多见于亚洲人群（57%）及欧洲白人（19%），且其中有32%的TH基因相关DRD患者有阳性家族史。左旋多巴对94%的TH基因相关DRD治疗有效（平均治疗剂量为208 mg/d或5.0 mg/kg/d）。WIJEMANNE等[18]将TH基因相关性DRD分为A型及B型两种类型：A型患者主要表现为锥体外系运动症状，对左旋多巴反应良好；B型临床症状较为严重，起病年龄更早，以明显的运动发育迟缓、喂养困难、肌张力异常为主要表现，且对左旋多巴反应较差，几乎均伴随智能、运动发育问题。结合本病例特点，患者可归类为A型。根据2021年的一项研究，TH基因突变引起的DRD患者需要个体化治疗方案[19]，本例患者左旋多巴治疗剂量为50 mg/d，即0.71 mg/kg/d，患者症状控制良好。

本病例中的C.943G>A位点突变，首次在酪氨酸强化酶缺乏症患者中报告[20]。随后我国一项家系研究表明，该基因突变可导致家族性DRD[21]。此后的研究发现，存在该基因变异的DRD患者多表现为婴幼儿起病，可有四肢无力、智能发育迟缓、肌张力障碍、对小剂量左旋多巴反应较好等临床特点[22-23]。另一突变位点C.851A>G会导致相关基因编码的蛋白第284位氨基酸由谷氨酸转为甘氨酸，但目前与之相关的临床病例尚未见文献报告，故该基因突变是否具有致病性有待进一步研究。

既往欧洲及我国文献报告TH基因相关DRD的最热门突变位点为C.698G>A，C.457C>T突变频率为第2位[7,22,24]。其中C.457C>T可能为中国人TH基因的热点突变，并且该位点与不良预后有关，如起病年龄小于1岁，且有该位点突变，临床预后可能不佳，具体原因有待进一步研究[22]。本例患者的突变位点为C.943G>A及C.851A>G，既往文献尚未发现C.943G>A位点突变与临床预后的关系，C.851A>G位点突变目前尚无报告。在随访中，本患者症状控制尚平稳，有轻微运动迟缓，不影响生活。

综上所述，DRD是一种遗传性肌张力障碍疾病，临床上表现为肌张力障碍的疾病多种多样，遗传学检测有利于早期明确诊断。TH基因变异所致DRD临床表型分为A型与B型两类，需通过患者的临床表现、起病形式及长期随访来确定。对于TH基因突变的患者来说，A型患者对左旋多巴有更好的反应。