局部脑血流量在少量基底节出血手术决策中的应用☆

张卫民 高海晓 张兰 刘龙 王敏 王松 路萌 薛振生 库洪彬

脑出血发病急骤，病残率与病死率较高，会给患者及家庭带来极大的经济负担[1]。目前对于少量（血肿量＜30 mL）高血压性基底节出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）的治疗方案存在较大争议，且国内外指南也未给予明确推荐。部分医生认为微创手术更能改善患者预后[2-3]，而另一部分医生则认为保守治疗同样可以取得较好疗效，且无需承担手术相关风险，而更加推荐保守治疗[4]。由于不同患者个体间脑萎缩程度存在明显差异[5]，以及对急性颅内压升高代偿能力存在差异，同等量的颅内血肿在不同的患者个体间所导致的血肿周围脑灌注不足的程度也是不一样的。有研究发现[6]，基底节出血后保持血肿周围内囊组织适合的灌注，是保护传导束结构功能和促进神经功能恢复，改善患者预后的关键。因此脑出血后如果只考虑血肿量，而不考虑血肿对脑灌注的个体化的具体影响而确定的手术指征，存在极大局限性。目前国外有关脑缺血的研究中多应用局部脑血流量（region cerebral blood flow，rCBF）作为直接评价脑灌注情况的指标，认为rCBF可独立直观的反映脑缺血程度，150 mL/(kg·min)为内囊传导束发生不可逆坏死的阈值[7-8]。为了给少量HBGH患者提供一种基于客观指标的手术指征决策方法，我院对符合研究条件的212例患者资料进行了回顾性分析，根据脑CT灌注扫描（CT perfusion，CTP）检查所测得的血肿同侧内囊区rCBF值及内囊区坏死的rCBF阈值将患者分为高于阈值的轻度灌注不足组和低于阈值的重度灌注不足组，通过比较两组中手术与药物治疗患者间治疗效果的差异，来评价rCBF在少量基底节出血手术指征决策中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究为病例资料回顾性分析队列研究。本研究符合2013年修订《赫尔辛基宣言》(www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.htmL)伦理学要求，并经本医院医学伦理委员会审核通过，病案室根据课题组制定的入组条件检索并提供符合研究条件的患者病例资料。

入组标准：①我院2018年1月至2022年1月收治的少量（血肿量15～30 mL）HBGH患者；②入院时颅脑CT提示出血原发部位为基底节（不含内囊）；③入院后均急诊行颅脑电子计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查，且原图上“点征（spot sign）”为阴性，评估为活动性出血低风险及引流术后再出血低风险者[9]；④均于入院后急诊及治疗14 d行CTP检查，测量感兴趣区(region of interest，ROI）rCBF数值。排除标准：①伴有一个以上器官功能衰竭，严重预后不良者；②颅脑CTA检查发现出血原因是颅内动脉瘤或血管畸形者；③凝血功能异常存在手术禁忌者；④既往因血管、外伤、感染、变性等因素导致神经功能缺损，影响治疗后神经功能恢复情况评估者[10]；⑤不能按随访计划完成随访者。

分组标准：设置ROI为CT轴位像基底节血肿最大层面上同侧的整个内囊区域（不含血肿侵入部分），同时标记该层面距离扫描基线的高度，以便治疗后复查选择同一层面。以管电压80 kV和管电流72 mA进行CTP扫描，由2名主治医师以上职称的放射医师共同研判CTP结果。以入院时的CTP所测得的ROI的rCBF数值为标准分为轻度灌注不足组[rCBF≥150 mL/(kg.min)]，并根据患者知情同意后所选择的治疗方案，分为手术亚组，药物治疗亚组；重度灌注不足组[rCBF＜150mL/(kg·min)]，同样分为手术亚组，药物治疗亚组。

1.2 资料收集收集患者病例资料，包括性别、年龄、平均动脉压、出血量、格拉斯哥昏迷量表评分、高同型半胱氨酸血症史、糖尿病史、入院时rCBF、治疗有效、预后良好、治疗14 d时rCBF等。

1.3 方法两手术亚组患者均于超早期（发病6h内）经评估（引流手术低术后再出血风险）后给予局麻下简化增强现实技术(augmented reality,AR）辅助定位血肿引流术[11]，在AR技术辅助下确定头皮穿刺点，穿刺角度及深度，将引流管置于血肿中心部位，低负压抽吸血肿完成手术，余处理同药物治疗亚组。

两药物治疗亚组患者入院后根据病情均给予止血、控制血压适度范围内、脱水降颅压、维持水电解质平衡、抑酸、控制肺部泌尿系感染等并发症治疗。

1.4 观察与评价分别比较两组内手术亚组和药物治疗亚组患者治疗14 d时ROI的rCBF数值，经治疗后90 d时治疗有效及预后良好等方面的差异。治疗有效指于入院时和经治疗后90 d时应用Barthel指数评定量表(Barthel index，BI)以评价术后生活自理能力恢复情况，治疗前后BI增加20分以上定义为治疗有效[12]。预后良好指经治疗后90d时根据改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)进行神经功能预后评估，mRS评分1～3分定义为预后良好[13]。

1.5 统计学方法应用SPSS 21.0行数据分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料用M(QL,QU)表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用例数(百分比)[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 基线资料比较共纳入患者212例，轻度灌注不足组115例，重度灌注不足组97例。两组患者中各亚组性别、年龄、平均动脉压、出血量、格拉斯哥昏迷量表评分、入院时rCBF等无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1、2。

表1 轻度灌注不足组手术亚组与药物治疗亚组间基线资料比较

表2 重度灌注不足组手术亚组与药物治疗亚组间基线资料比较

2.2 轻度灌注不足组两亚组间治疗效果比较治疗14 d时手术亚组rCBF与药物治疗亚组比较差异无统计学意义（Z=-1.021，P=0.195）。手术亚组治疗有效与药物治疗亚组比较差异无统计学意义（χ2=0.044，P=0.834）。手术亚组预后良好与药物治疗亚组比较差异无统计学意义（χ2=0.006，P=0.938）。见表3。

表3 轻度灌注不足组手术亚组与药物治疗亚组治疗效果比较

2.3 重度灌注不足组两亚组间治疗效果比较治疗14 d时手术亚组rCBF显著优于药物治疗亚组，差异有统计学意义（Z=-9.121，P=0.000）。手术亚组治疗有效显著优于药物治疗亚组，差异有统计学意义（χ2=4.397，P=0.036）。手术亚组预后良好显著优于药物治疗亚组，差异有统计学意义（χ2=4.546，P=0.033）。见表4。

表4 重度灌注不足组手术亚组与药物治疗亚组治疗效果比较

3 讨论

目前临床医师对于少量HBGH的手术指征存在较大争议[14-15]。国内外尚无专业指南就出血量小于30 mL的少量HBGH手术指征给予明确推荐意见。少量HBGH是否具有手术指征给广大基层神经外科医师带来了严重困扰。

目前国内脑出血治疗指南[16-17]主要是根据出血部位、血肿量和临床表现来推荐手术指征的，这种手术指征的推荐仅考虑了血肿的占位效应，但并未将患者的脑发育及萎缩程度、以及对急性颅内压升高的代偿能力等情况综合考虑在内，因而具有一定的局限性。ALI等[18]研究发现，同部位、同等量的不同个体的脑出血患者其临床表现严重程度存在巨大差异，经过同样治疗后预后也存在巨大差异。这些差异产生的主要原因是不同患者脑萎缩程度和代偿能力存在差异，从而导致同等量血肿造成周围脑细胞的灌注不足的程度存在严重差异。

图1 重度灌注不足组手术亚组患者

多项研究[19-23]发现，少量基底节出血后神经功能损伤主要由血肿对内囊神经传导束挤压，内囊区CBF明显下降导致继发损伤，内囊区灌注情况对预后有重要影响。目前，诸多专家[7-8]认为CBF可独立直接反映脑灌注情况，并将其作为监测从脑缺血代偿到失代偿坏死不同阶段的关键指标，内囊区神经传导束发生坏死的阈值为CBF150 mL/(kg.min)。如果内囊rCBF持续低于阈值，脑血管自动调节机制将失代偿，ATP耗竭，神经细胞膜离子稳态破坏，细胞发生不可逆坏死。如果内囊区rCBF在阈值之上，则部分功能受损的神经细胞可逐渐修复。

综合上述研究成果，本研究认为，评估少量HBGH是否具有手术指征，不能单纯以血肿量为标准，而血肿同侧内囊区的rCBF既反映了血肿对内囊的压迫严重程度，又反映了患者因脑萎缩程度和代偿能力不同而表现出的灌注变化情况，兼顾了致病因素和机体反应两方面因素。因此，内囊区rCBF数值可作为脑出血后评估神经功能预后的客观生理指标，给少量HBGH是否具有手术指征提供客观依据。

本研究发现，在少量HBGH患者中，ROI的rCBF数值高于阈值的轻度灌注不足组中，手术亚组与药物治疗亚组比较，治疗后rCBF，治疗有效，预后良好等差异无统计学意义（P＞0.05），说明对于ROI轻度灌注不足的患者，患者并不能因手术获益，综合考虑手术相关并发症和花费，患者无手术指征。在ROI重度灌注不足组中，手术亚组治疗后rCBF，治疗有效，预后良好等明显优于药物治疗亚组，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明对于ROI重度灌注不足的患者，患者可因手术明显获益，具有手术指征。本研究认为，内囊区rCBF可作为决策少量高血压性基底节出血手术指征的标准，高于内囊区发生坏死的阈值无手术指征，低于阈值，有手术指征。这种以内囊区rCBF作为决策少量HBGH手术指征的方法，给临床医生对少量HBGH是否具有手术指征的难题提供了解决方法，具有一定临床实用性，对提升基层医院脑出血治疗规范化水平具有明显助益。

目前也有应用磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）来评估高血压性基底节出血后神经功能预后的研究[24-25]，通过DTI分析受血肿压迫的内囊传导束的各项异性指数（fractional anisotropy，FA）,来预测患者的神经功能预后。FA表示不同组分中水分子运动方向的差异性，反映髓鞘的功能以及纤维数量、大小和密度，其数值与髓鞘完整性、神经纤维致密性和平行性有关，且受多种可能导致脑白质变性的疾病影响[26]，因此FA值的异常反映传导束缺血性损伤的敏感性和特异性较低，况且其分析和综合的过程非常复杂，不适合基层医院应用。本研究中，应用CTP测量rCBF来评估ROI的灌注情况，主要是考虑到同时CTP可以直接获取rCBF数值，直观的反应内囊区的灌注情况，并通过降低扫描条件既可以获得满足成像要求，又可将放射性损伤降至忽略不计的水平。相对于磁共振灌注成像（perfusionweighted imaging,PWI）检查而言，CTP扫描时间短、无需考虑金属体内植入物的影响、同时费用较低，具有明显的优势。

本研究的结论来源于单中心病例回顾性分析，由于纳入例数和观察指标的因素，仍有进一步提升空间。今后的研究中，将纳入更多的病例资料并进行多中心的前瞻性研究，以进一步减少偏倚。