强化康复干预对重症颅脑外伤患者院内感染的预防作用

鹿振辉 盖恬恬 陈爱华 郭春蕾 赵海颖

重症颅脑外伤(traumatic brain injury,TBI)是由钝性、穿透性或加减速性颅脑损伤,跌倒(35%)和机动车碰撞(17%)是最常见的,大多数人死于机动车碰撞[1,2]。TBI导致意识或意识水平下降、记忆丧失或遗忘、其他神经或神经心理异常,是患者死亡和致残的主要原因之一[3,4]。也是<45岁人群发病和死亡的主要原因[5]。创伤性颅脑损伤通常发生在两个阶段,即原发性脑损伤和继发性脑损伤[6]。根据格拉斯哥昏迷评分(GCS),TBI可分为轻度、中度和重度,相关的永久致残率分别为10%、60%和100%,总死亡率为20%～30%,重型颅脑损伤指广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿;表现为昏迷>12 h,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷,有明显神经系统阳性体征,体温呼吸脉搏血压有明显改变,GCS 3～8分[7-9]。TBI患者病情变化较快,且病情凶险,常规的护理措施难以满足临床的需求,强化康复干预是一种新的护理干预模式[10]。研究表明,有效的护理措施可以减少药物的使用,而且能够发挥更大的治疗效果[11]。因此,本研究采取强化康复护理模式对TBI患者进行干预,观察患者在住院期间院内感染、功能恢复情况并分析其对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月至2021年4月于我院重症医学科TBI住院患者100例,其中男53例,女47例;平均年龄(54.12±4.56)岁;平均住院(25.13±2.12)d;平均受教育(9.03±1.22)年。根据随机数字表法分为强化组和常规组,每组50例,常规组采用常规护理干预措施,2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。强化组在此基础上应用强化康复干预措施。本研究已通过医院伦理委员会批准,患者均对本试验知情同意,并签署了知情同意书。见表1。

表1 2组重症颅脑外伤患者一般资料对比

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①符合《现代颅脑损伤学》标准,影像检查确诊,经临床医师诊断为重症颅脑外伤,②预计生存时间>3个月;③年龄18～65岁;④患者及其家属知情同意,并签署知情同意书。(2)排除标准:①严重的肝肾功能不全;②合并其他恶性肿瘤;③全身免疫力低下,患有血液病;④患有严重精神疾病的患者,无法配合本研究者;⑤中途转院、转科或死亡患者。

1.3 方法

1.3.1 常规组:采用常规护理模式。包括基础护理、病情监护、健康教育、康复训练等。由科室护理人员给予患者基础生活护理、健康指导,康复训练,常规的用药护理,病情监测,记录病情变化,做好交接工作。① 基础护理:患者进入监护室后评估患者的生命体征,意识状态、肢体运动功能,做好交接记录。②病情监测:通过观察患者血压、心率、血氧饱和度等指标来对颅内压进行监测分析,及时观察记录患者的各项生命体征和实验室指标,预防不良反应的出现。③康复训练:重症脑外伤患者一般需要长期卧床治疗,易出现肢体活动障碍。根据患者恢复情况进行正确的功能锻炼指导,应用抗血栓弹力袜,血液驱动器,下肢被动蹬车等预防措施预防静脉血栓形成。

1.3.2 强化组:在对照组的基础上采取强化康复护理干预,建立强化康复护理干预小组,由一名护理组长及4名ICU专科护士组成。安排护理人员进行强化康复干预理论学习指导,考试合格予以结业。

1.3.2.1 基础护理:为患者营造良好的住院环境,温度保持在20℃～22℃,湿度为55%～60%保持病房内的空气流通、光线明亮。操作过程中遵循“三轻”原则,TBI患者多因脑损伤而出现躁动不安,安静的环境有利于患者休息。

1.3.2.2 病情监测:护理期间,护理人员每间隔15分钟至少观察1次患者的呼吸指标、脉搏指标、血压指标以及体温指标,在对照组的基础上实施颅内压、BIS、脑氧动态监测,定期对患者进行血常规和血生化检查,若患者颅内压> 20 mm Hg,应为患者实施脱水治疗。

1.3.2.3 亚低温治疗:给予患者镇静镇痛,每2小时进行RASS,CPOT评分,根据治疗目标调节药物使用,避免患者躁动加重颅脑损伤。应用冰毯冰帽进行是脑保护的重要措施之一给予亚低温治疗,降低脑耗氧,脑代谢,在使用冰毯机时注意防止冻伤。

1.3.2.4 营养支持:重度颅脑外伤患者普遍存在胃肠耐受差,吸收功能减弱,胃残余量多,对于颅脑外伤患者采用幽门后喂养可以降低误吸及肠内营养不耐受的现象,鼻饲过程中注意四度三冲洗。

1.3.2.5 预防感染护理:①引流管护理。严格遵循无菌操作流程,定期对引流管进行消毒,观察引流液颜色、量、性质,根据患者恢复情况,尽早撤除引流管,以防增加感染风险性。②预防VAP护理措施的落实:床头抬高30°;及时倾倒冷凝水;定期更换呼吸机管路;给予患者4次/d口腔护理,应用口泰及口护牙刷进行口腔清洁;按时监测气囊压,防止反流误吸;严格执行手卫生及无菌操作。③每日洗必泰擦拭患者皮肤,减少皮肤表面细菌的定植。加强手卫生及无菌操作管理及监督。环境物品的清洁擦拭2～4次/d。④2次/d会阴冲洗,观察尿道口分泌物。⑤对于已经发生感染的患者做细菌培养实验,根据菌群性质选择合适的抗生素治疗,对于合并感染患者,需给予抗生素皮试,观察其是否存在药物敏感。

1.3.2.6 健康教育:治疗期间患者若出现机体不适,病情严重,担心自身疾病与医疗费用等方面,会加重心理负面情绪。根据患者病情进展向患者介绍疾病每个阶段的注意事项,并给予患者及其家属心理指导,缓解患者及其家属焦虑不安的情绪。强化护理小组工作人员每日与患者以及家属交流病情进展和生活指导,给予其支持与安慰,共同促进患者康复。

1.3.2.7 功能康复护理:①对于处于昏迷阶段的患者,每隔2小时翻身,每4小时进行拍背按摩,被动活动患者肢体,保护其关节功能,避免造成压疮,对患者进行被动活动,被动活动上下肢关节,2次/d,0.5 h/次。②患者处于疾病稳定期时,进行主动训练,指导翻身相关技巧,以及注意事项。指导患者主动活动手指、肩、膝、腕关节,3～4次/d,10 min/次,检测患者活动时的心率,制定适合的活动方案,量力而行,以不引起疲劳为宜。指导坐起进行运动,转变体位等,循序渐进,逐渐恢复日常生活能力。③患者处于恢复期时,指导患者进行日常生活活动的训练,如洗脸刷牙、穿衣、独立进食等,指导患者进行站立、走路训练,逐渐从床旁活动转移到独立行走,加强患者的肌力训练以及日常生活能力训练;指导患者进行平衡功能训练,以及精细化操作的训练,如步行运动、捡拾物品等。

1.4 观察指标 (1)生活质量:采用世界卫生组织生存质量测定量表(Who quality of life scale)包括角色功能、情感功能、社会功能、躯体功能、认知功能5个维度,每项总分 100 分,分数越高表明患者生活质量越好。(2)院内感染:观察统计患者发生感染的类型、部位以及例数。(3)护理满意度:于患者出院时,发放我科自制的护理满意度调查问卷,分为满意、较满意、一般、不满意四个维度,由相关工作人员发放,并说明如何填写,工作人员不可给予个人意见或干涉患者调查问卷的填写,本次一共发放100份护理满意度调查问卷,回收100份,有效回收率为100%。(4)功能康复效果:通过神经功能缺损评分量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)评分Barthel 指数评分;Fugl—Meyer运动功能积分评价功能恢复效果。

2 结果

2.1 2组重症颅脑外伤患者生活质量比较 本研究发现,护理前,患者在生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05);护理后,强化组患者评分显著高于照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组重症颅脑外伤患者生活质量比较 n=50,分,

2.2 2组重症颅脑外伤患者院内感染发生率比较 干预后,强化组患者院内感染发生例数(4.00%)显著低于常规组(16.00%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组重症颅脑外伤患者肠胃功能院内感染发生率比较 n=50,例(%)

2.3 2组重症颅脑外伤患者护理满意度比较 2组患者护理满意度比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组重症颅脑外伤患者护理满意度比较 n=50,例(%)

2.4 2组重症颅脑外伤患者功能康复效果比较 干预前,2组NIHSS、BI、FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后,强化组患者NIHSS评分显著低于对照组,BI、FMA评分显著高于照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组重症颅脑外伤患者功能康复效果比较 n=50,分,

3 讨论

在美国,与创伤有关的伤害是第五大死亡原因,每年约有12.5万人死亡,2007年死亡总数接近4.2万人,2016年,仅在德国,就有41.9万名患者因各种严重程度的TBI住院。仅在美国,经济影响就超过800亿美元[12]。据估计,中国以人口为基础的TBI死亡率约为每13/10万,与其他国家报告的死亡率相似[13]。颅内室容积由脑实质(83%)、脑脊液(11%)和血液(6%)3部分组成。每一种都依赖于颅脑稳定的内环境。然而,当颅内体积超过其正常成分时,就会发生一系列的代偿机制。通过血液的大量效应,细胞毒性和血管源性水肿以及静脉充血,可以增加脑外伤后的颅内体积。因此,水肿性脑组织会导致脑脊液向脊髓室挤压。如果未给予治疗干预代偿机制,将会导致病理性脑受压并导致死亡[14]。中重度TBI患者由于弥漫性轴突损伤,经常出现广泛的认知障碍和行为改变。这些缺陷包括信息处理迟缓和长期记忆、注意力、工作记忆、执行功能、社会认知和自我意识受损。并可能加剧神经心理缺陷。即使是轻微的TBI也会引起一些特殊的问题,大多数患者在几周或几个月内即可康复,但是少数患者可能会出现长期的症状[15]。TBI 还会造成脑血管发生痉挛闭塞,从而导致脑组织缺血、缺氧,导致外伤性脑梗死出现,临床症状为失语、偏瘫、 偏盲及意识障碍等。既往研究发现,严重颅脑外伤患者出现免疫功能下降及严重感染[16]。虽然手术过程成功,但预后效果并不佳,病程较长,病死率较高,一定程度上会造成永久性残疾[17]。因此,对于TBI患者的护理显得尤为重要。目前已经建立专门的神经外科重症监护病房,以及制定基于证据的指导方针,促进了中国对TBI患者的预防和护理。高水平的护理、颅内压监测目前还没有普及。危重患者在监护室及转出监护室的后续治疗的连贯性及延续性对于患者早期康复,功能恢复有积极作用。本研究采取强化护理干预的方式,观察其对临床患者院内感染以及功能康复的影响,预后旨在为临床护理提供更多的思路。

孙建琴等[18]在研究中发现,基于患者护理干预能显著改善患者的睡眠质量,使患者得到充足的睡眠,脑细胞组织的耗氧量减少,促进外伤组织的修复,并且促进综合功能的恢复,提升生活质量。邓丽云等[19]研究发现,强化护理干预降低了老年患者院内感染的概率,改善了老年人的精神认知水平。本研究结果发现,强化组患者在住院期间,口腔、会阴部以及伤口感染的总数显著低于对照组(P<0.05),原因在于,护理人员加强对患者基础生活护理,按时进行环境物表清洁消毒,严格执行手卫生,减少了病原菌感染的机会。Oyesanya等[20]研究发现以证据为基础的护理干预为TBI 患者提供有效的护理措施,促进功能恢复,使患者具有良好的预后结局。本研究结果显示,强化组生活质量水平较干预前显著改善,且改善程度优于常规组(P<0.05),强化组功能康复和预后状况显著优于常规组(P<0.05)。原因在于,护理人员在常规康复指导后根据患者个体情况制定个性化的运动方案,指导督促患者运动锻炼并给予鼓励和支持,早期有计划的肢体活动有利于患者训练肌肉力量,恢复肢体功能,获得较好的预后结局。

综上所述,强化康复护理干预重症颅脑外患者减少院内感染概率,促进患者功能恢复以及预后良好,值得在临床推广应用。