通督强脊手法与针刺“委中穴”治疗腰椎间盘突出症临床研究

何挺超 蒋晶晶 陈辉 刘翔 苏涌珑 黄丽梅

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是由于椎间盘退变，因髓核膨出、突出或脱出压迫和刺激邻近神经根，从而产生一系列腰腿痛的症状，是导致坐骨神经痛的重要原因，也是患肢抬高活动受限的元凶。近年来发病率逐渐升高，并呈年轻化趋势[1]，严重影响患者日常生活[2]。其治疗方案多为保守治疗和手术治疗两类。然而，大约60%～90%的腰椎间盘突出症患者可以保守治疗[3]；其中推拿手法配合针刺治疗LDH 的效果较佳，患者认可度高，而针刺“委中穴”可有利于腰腿痛及改善下肢活动受到普遍认可。目前福建中医药大学附属康复医院推拿科认为“脊柱退变-督脉-阳气”三者息息相关，通过激发督脉，固护阳气，可有效治疗LDH，并在临床上取得良好疗效。而本研究依据此理念，通过通督强脊手法与针刺“委中穴”治疗腰椎间盘突出症，可快速缓解腰腿痛症状，效果较佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建中医药大学附属康复医院2021 年9 月—2022年9 月收治LDH 患者60 例，突出部位为L4～5，L5～S1。按照随机数字表法随机分为治疗组与对照组，各30 例。治疗组男：女为18 ∶12；年龄29 ～75 岁，平均（59.03±12.83）岁；病程15 d ～18 个月，平均（4.15±5.13）个月。对照组男：女为17 ∶13；年龄30 ～75 岁，平均（55.80±10.42）岁；病程 15 d ～17 个月，平均（5.45±5.81）个月。两组患者的一般资料差异比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批。

诊断标准:中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[4]。西医诊断参照《腰椎间盘突出症》[5]。

纳入标准：（1）符合上述诊断标准。（2）年龄20 ～75 岁。（3）且自愿签署知情同意书。

排除标准：（1）腰椎结核、肿瘤、骨折、局部感染、重度骨质疏松。（2）合并有严重的心、脑血管和造血系统疾病者。（3）有局部皮肤破损或严重皮肤病影响手法操作。（4）严重精神疾病影响手法操作者。（5）中途退出者。

1.2 方法

两组均给予基础治疗，具体如下：夹脊穴针刺，针刺具体操作：根据腧穴定位方法[6]选取患者的（腰部）夹脊穴。常规局部消毒后，选用“华佗牌”1.5 寸针灸针（毫针,苏州医疗用品厂），深度为直刺 1.0 寸，平补平泻，留针20 ～30 min。1 次/d，共治疗2 周。

治疗组：在基础治疗基础上先予针刺“委中穴”治疗，具体操作如下[7]：委中穴则进针 0.5 ～1 寸，进行提插法，以患侧下肢抽动 3 次为度，手法轻柔，以患者耐受为度，不留针。后予通督强脊手法，具体操作如下：（1）术者以点、按、弹、拨、揉等手法疏通腰骶部督脉、膀胱经和双侧夹脊穴，共5 线。（2）以虚掌拍击患者腰骶部，以振奋阳气，透热为度，时间3 ～5 min。（3）患者仰卧，并让患肢处于屈膝屈髋。术者一手上抬小腿，一手置膝盖上部下推伸膝，同时操作，以患者耐受为度。（4）调整骨盆：患者仰卧，两助手分握患者双脚踝及两腋，同时利用身体后仰重力，使其处于牵引状态，时间为30 s；术者位于一侧，双手置于患者双侧髂前上棘，做左右旋转15°摆动，再缓缓放松。1 次/d，每次30 min，共治疗2 周。

对照组：在基础治疗基础上联合常规推拿手法[8]。具体操作分4 个步骤：（1）术者依据持久、柔和、有力、渗透原则，运用㨰、按法减轻患肢腰腿部紧张肌群。（2）持续牵引手法增加相应腰椎间隙，缓解受压神经根刺激。（3）通过腰部复位手法调整关节紊乱。（4）运用㨰法、点按法、点揉法等诸多手法促进受损的神经根支配区域的肌肉和神经功能恢复。1 次/d，每次30 min，共治疗2 周。

1.3 观察指标

1.3.1 腰椎前屈活动度及最大肌力值

采用（德国Pr-oxomed 公司） Tergumed 系统检测两组治疗前后腰椎前屈的活动度及最大等长肌力值。

1.3.2 测量SLR 角度

用量角器测量并读取患肢直腿抬高角度，采用直腿抬高试验（straight leg raising，SLR）测试[9]。

1.3.3 VAS 评分视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[10]

在纸上面画一条线，分为10 等分，横线的两端分别为0、10 cm，其中对应分值分别为无痛0 分、剧痛10 分；轻度疼痛对应1 ～3 分，其疼痛不影响工作生活；中度疼痛对应4 ～6 分，其疼痛已影响工作，但是不影响生活；疼痛剧烈对应7 ～10 分，已经影响工作及生活。让患者按照自身情况进行勾选，以表示疼痛的程度。

1.3.4 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[11]

ODI 评分腰椎功能障碍包括 10 项内容。每个问题的得分为0 ～5 分。记分方法为：总分=（所得总分数/5×回答的问题数）×100%，分数与功能障碍成正比。

1.3.5 疗效评价标准

参照《中医病证诊断疗效标淮》[4]中腰椎间盘突出症的诊断制定如下：痊愈：直腿抬高角度≥70°，腰腿痛不适症状、体征完全消失；显效：直腿抬高角度接近70°，腰腿痛不适症状明显减轻，但劳累后稍感不适，或可以耐受某些牵拉神经的动作；有效：直腿抬高试验可疑阳性，且腰腿痛不适症状有所减轻，但腰部活动受限；无效：直腿抬高试验阳性，治疗前后临床不适症状、体征未见改善，甚至加重。愈显率= （痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行分析。计量资料以（x-±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组与对照组腰椎前屈的活动度及最大肌力比较

治疗前，两组的腰椎前屈最大活动度、最大肌力比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的腰椎前屈最大活动度、最大肌力均较前增加（P＜0.001），但治疗组增加幅度高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 治疗组与对照组治疗前后前屈最大活动度、最大肌力比较情况（x- ±s）

2.2 治疗组与对照组治疗前后的SLR 角度比较

治疗前，两组的SLR 角度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组的SLR 角度在治疗后，其角度均较治疗前增加（P＜0.05），但治疗组高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 治疗组与对照组治疗前后的SLR 角度比较（°，x- ±s）

2.3 治疗组与对照组疼痛情况比较

治疗前，两组的疼痛程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的疼痛程度在其疼痛程度均较治疗前降低（P＜0.05），但治疗组低于对照组（P＜0.001），见表3。

表3 治疗组与对照组治疗前后的VAS 评分比较（分，x- ±s）

2.4 治疗组与对照组腰椎功能障碍比较

治疗前，两组的 ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的ODI 评分均较治疗前降低（P＜0.05），但两者差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 治疗组与对照组治疗前后的ODI 评分比较（分，x- ±s）

2.5 治疗组与对照组愈显率比较

治疗组总体愈显率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 治疗组与对照组患者愈显率比较

3 讨论

腰椎间盘突出症属中医“腰腿痛”“腰痛”“痹症”的范畴。从现代解剖角度来看，督脉贯穿脊柱，与腰脊病变相关，LDH的发生发展与其病理变化紧密相连[12]。《针灸大成》曰：“脉起下极之腧，并于脊里，上至风府，入脑上巅，循额至鼻柱，属阳脉之海”。《嵩崖尊生书》“督脉主脊……肾经脉贯脊，房欲过，脊髓空则痛”。《素问气府论》曰：“督脉气所发者二十八穴：……大椎以下至尻尾及旁十五穴，至骶下凡二十一节，脊椎法也”。《素问·骨空论》谓“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”，《素问·生气通天论》曰“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，《灵枢·经脉》曰“督脉之别……别走太阳，入贯膂”。因此腰痛与督脉、膀胱经、阳气相关，故可从三者着手治疗LDH。

推拿可行气血、通经络、理筋骨、整复关节，能有效治疗LDH。“通督强脊”理念强调疏通督脉，激发其经气，以达固护阳气、强壮脊柱、解痉止痛，可指导脊柱病变的治疗。现代有学者提出脊柱退变的原因是“责之于督脉，归根于阳气”，而“脊柱平衡失调，督脉阳气虚滞”是治疗LDH 的关键。林志刚等[13]证实LDH 康复期患者通过通督扶阳推拿联合南少林功法治疗，能提高局部肌肉力量、腰椎功能，从而有效改善其腰痛和下肢症状。王玮佳等[14]基于“通督强脊”理论指导下，运用点按督脉法联合药物治疗LDH 患者，能显著缓解腰腿痛等临床不适症状。马志伟等[15]运用强肾通督针法联合腰腹肌运动疗法，通过减轻机体炎性反应从而治疗腰椎间盘突出症，改善症状。本研究通过比较治疗前后两组VAS 评分变化来看，运用通督强脊手法中点、拨、揉、关节整复等诸多手法，可通督强脊固阳、解痉通络止痛，从而有效治疗LDH。

委中穴在治疗腰背部疾病中地位超然。《四总穴歌》有“腰背委中求”之说，《铜人腧穴针灸图经》曰：“委中者，血郄也。”其归属多气多血的膀胱经，根据“经络所过，主治所及”的理论，刺激委中穴，可缓急止痛，具有舒筋通络、散瘀活血、通痹止痛的功效。委中穴所具备的功能，与其所在解剖位置结构密切相关。经现代医学证实，委中穴位于腘窝中间，相对表浅位置有胫神经穿行而过，而支配腘窝局部皮肤的神经主要是L4～L5、L5～S1神经根，与腰背部神经节段相符，同时支配该穴的传入神经在脊髓的节段投射区与腰背部神经节段的分布有相重叠的部分[16-17]。通过刺激神经能促进局部组织血液循环及神经组织的微循环和神经功能，改善神经受压迫所导致的症状，缓解疼痛。同时委中穴进行针刺，能够使腰痛患者局部血流灌注量显著升高[18]。另有研究发现临床上通过拍打委中穴能降低血清炎症因子，抑制炎症反应，有效缓解腰痛[19]。此外也有学者通过动物实验证实刺激委中穴可有效抑制坐骨神经慢性压迫性损伤（chronic constriction injury，CCI）所致的神经病理痛[20]。

综上所述，运用通督强脊手法联合针刺“委中穴”治疗LDH 的疗效优于常规推拿手法治疗。且两种治疗方案对于ODI 评定腰椎功能障碍情况都具有改善作用，效果相当，说明前者在治疗LDH 上是一个很好的选择，同时此文的研究结果为“通通督强脊”联合刺激“委中穴”治疗LDH 的后期标准制定提供了借鉴内容。同时在此次研究中发现，通过针刺“委中穴”刺激神经的手法治疗，是否可以通过弹拨“委中穴”，实现对该处神经的刺激以达到治疗效果，值得思考。